Obésités endogènes ou secondaires

Les obésités dites « secondaires » regroupent les obésités de cause endocrinienne (3 % des cas), les obésités syndromiques (1 à 2 % des cas), les obésités

monogéniques, et les obésités iatrogènes.

Comme vu précédemment, l’étude des courbes de croissance staturale et pondérale est primordiale et permet d’évoquer une cause endocrinienne ou

syndromique. Une obésité « secondaires » doit être suspectée si en parallèle de la prise de poids, on observe un ralentissement ou une absence d’accélération de la croissance. En général, la cassure de la croissance staturale est contemporaine de l’installation de l’obésité.

Figure 4 : Courbes devant faire suspecter une obésité secondaire : Augmentation de l’IMC avec croisement des couloirs sur la courbe de gauche contemporain d’une cassure de la courbe de croissance staturale [24]

2.1 L’obésité endocrinienne

Le syndrome de Cushing

Il existe deux formes de syndrome de Cushing, le syndrome de Cushing endogène (lorsque le cortisol est secrété́ en excès par une ou deux surrénales) et celui dit iatrogène (induit par les corticoïdes de synthèse).

L'incidence annuelle de la maladie de Cushing, qui est l’étiologie la plus fréquente chez l'adolescent, est de l'ordre de 1,2 à 1,7 nouveaux cas pour 1 million [25].La maladie se révèle généralement entre 11 et 16 ans (plus rarement vers 6 ou 7 ans).

Le tableau clinique retrouve une cassure de la courbe de poids (85%), une obésité, un retard de croissance (88%), un retard pubertaire (42%), une séborrhée et acné (42%), des vergetures pourpres (58%)[26].

L’hypercorticisme sera confirmé́ par l’élévation du cortisol libre urinaire et sa non freination par la dexaméthasone. Il peut s’agir d’un adénome corticotrope ou d’une tumeur surrénalienne.

Cependant, la maladie de Cushing présente un tableau clinique bien souvent frustre et ne donne aucun signe vraiment typique. Le retard diagnostic moyen est de 2 ans.

Souvent, le diagnostic se fait sur les photos de famille. En quelques années l’enfant est passé d’une allure filiforme à un visage lunaire.

L’hypothyroïdie sévère

L’hypothyroïdie congénitale se caractérise par une production insuffisante d’hormone thyroïdienne. Les différentes étiologies sont dans 85% des cas liés à une dysgénésie thyroïdienne, 15% des cas d’hypothyroïdie congénitale

permanente sont dus à un trouble de l’hormonosynthèse qui est souvent détecté́ à la naissance. L’hypothyroïdie congénitale permanente d’origine centrale

(hypophysaire ou hypothalamique) est très rare chez l’enfant ou l’adolescent.

La prévalence de l’hypothyroïdie est de 1 sur 3 500 nouveau-nés, la principale cause évitable de retard mental [27] et l’anomalie congénitale endocrinienne la plus fréquente dans nos pays industrialisés. Cependant, depuis le dépistage systématique néonatal en France, l’obésité sur hypothyroïdie congénitale reste limitée au cas de patients nés hors de la France.

Il peut arriver parfois que l’hypothyroïdie soit découverte plus tard car le dépistage est négatif initialement. La glande thyroïde fonctionne à la naissance et

progressivement ne produit plus d’hormones après quelques mois ou quelques années.

Le tableau clinique varie en fonction de l’âge de survenue, on peut retrouver : retard mental, retard statural, défaut de fermeture de la fontanelle antérieure, goitre, peau sèche, constipation, chute de cheveux, frilosité. Elle est confirmée par le dosage des hormones thyroïdiennes T4L, T3L, TSH.

Le déficit en hormone de croissance

L’existence d’une obésité́ abdominale et d’une courbe pondérale régulière

évoque un déficit en GH pour lequel il sera nécessaire de réaliser des tests de stimulation de GH, et un dosage d’IGF-1.

Le syndrome des ovaires polykystiques

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l’étiologie la plus fréquente d’hyperandrogénie et/ou de troubles du cycle chez l’adolescente et l’adulte en âge de procréer. Il affecte 5 à 20 % des femmes de 15 à 35 ans.

Le tableau clinique retrouve une spanioménorrhée para pubertaire, une

aménorrhée secondaire, une aménorrhée primaire, une hyperandrogénie clinique et/ou biologique, une obésité androïde.

Cependant, le diagnostic n’est pas facile car bien souvent, il ne s’exprime que par des symptômes frustes et banals en période post pubertaire précoce ce qui retarde sa prise en charge thérapeutique.

Les obésités syndromiques

La présence de signes néonataux, d’hypotonie néonatale, d’un retard statural, d’un retard psychomoteur, d’un retard mental, de troubles sensoriels (vision, audition), d’un syndrome dysmorphique, associé à une obésité doit faire évoquer une obésité syndromique.

Les principaux syndromes associant une obésité sont le syndrome de Prader-Willi, la pseudo-hypoparathyroïdie, le syndrome de Bardet-Biedl et l’X fragile.

Tableau 1 : Dix syndromes avec obésité [24]

Les obésités monogéniques

Les obésités monogéniques sont rares, mais sévères, en

Elles sont liées à des mutations de gênes que l’on retrouve sur la voie fonctionnelle « leptine-hypothalamus-régulation » [28]. Des variations de séquence au sein de 56 gènes différents ont été rapportées comme étant associées à des phénotypes d’obésité, cependant seulement dix de ces gènes ont montré des résultats positifs dans au moins cinq études différentes [29]. Tous les gènes identifiés influencent la prise alimentaire (gènes régulateurs de

l’appétit) et le métabolisme énergétique par la voie de la leptine.

Certaines mutations sont rarissimes (mutation du gène de la leptine ou de son récepteur) et d’autres plus fréquentes (mutation du gène du récepteur 4 de la mélanocortine (MC4R) retrouvées dans 5 à 6 % des enfants présentant une obésité (la mélanocortine étant un inhibiteur de la prise alimentaire).

Les mutations déjà identifiées sont les suivantes : leptine, récepteur de la leptine, déficit en POMC (pro-opiomélanocortine), déficit en PC1 (prohormone convertase 1), MC4R (Melanocortin 4 Receptor), Alpha-MSH, AgRP...

Gènes Transmission( nbre familles atteintes, rev 05/05)

Obésité́ Phénotype associé

Leptine AR (3)

Sévère, dès les 1iersj de vie Insuffisance gonadotrope Récepteur de la leptine AR (1)

Sévère, dès les 1iersj de vie Insuffisance gonadotrope, thyréotrope, somatotrope Pro- opiomélanocortine (POMC) AR (5) Importante, dès les 1iersmois de vie Insuffisance ACTH Cheveux roux

Proconvertase 1 (PC1) AR (1) Importante, dès les 1iersmois de vie Insuffisance gonadotrope et corticotrope hyperproinsulinémie Récepteur 4 aux mélanocortines (MC4R)

Dominant Précoce, sévérité variable

Parfois grande taille chez l’enfant

Tableau 2 : Corrélation mutation et phénotype [30]

Les obésités iatrogènes

La prise de poids peut être favorisée par de nombreux médicaments et leur prescription prolongée peut être à l’origine d’une obésité chez des sujets qu’ils soient prédisposés ou non. Chez l’enfant, on retrouve plus particulièrement des obésités secondaires à des corticothérapies au long cours ou à la suite de chimiothérapies anticancéreuses ou anti-leucémies.

Les médicaments le plus souvent en cause chez les enfants sont les

neuroleptiques, le valproate, ou encore l’insuline (liste non exhaustive dans la population générale, cf. annexe 1).