1 Après le 23° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 24° ainsi rédigé : 2 « 24° Pour les frais liés à une consultation unique de
prévention du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans. » – (Adopté.)
Article additionnel après l’article 34 bis M. le président. L’amendement no 394 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Doineau et Dindar, MM. Henno, Mizzon, Bonnecarrère et Kern, Mmes Loisier et Billon, MM. Canevet, Delcros, Détraigne, L. Hervé et Janssens, Mme Joissains, MM. Lafon et Laugier, Mme Létard, MM. Longeot, Louault et Marseille et Mme Sollogoub, est ainsi libellé :
Après l’article 34 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 2° de l’article L. 5122-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les médicaments mentionnés à l’article L. 5121- 2 elles peuvent avoir pour objet de faire connaître le dispositif de prise en charge forfaitaire par l’assurance maladie. »
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Mme Élisabeth Doineau. Nous revenons sur un débat que nous avons eu hier soir et ce matin.
Le forfait de prise en charge des traitements nicotiniques de substitution est peu connu du grand public, et donc peu utilisé. Seuls 1,3 % des fumeurs y ont eu recours en 2016.
Cet amendement vise donc, en cohérence avec les diverses mesures proposées par le Gouvernement pour lutter contre le tabagisme, à autoriser les entreprises qui commercialisent ces traitements à faire la promotion de ce dispositif sous le contrôle de l’ANSM.
En effet, à ce jour, seule une mention de cette faculté est autorisée sur les publicités. L’ouverture de cette possibilité de promotion contribuerait à favoriser l’utilisation de ces traite-ments.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission comprend tout à fait l’objet de l’amendement : il s’agit de favoriser les traitements nicotiniques de substitution, qui sont assez peu utilisés.
Néanmoins, il nous semble que la publicité autour de la prise en charge de ces substituts doit relever de la commu-nication de l’assurance maladie elle-même ou des campagnes de prévention menées par les pouvoirs publics. Il ne nous a pas semblé judicieux que les laboratoires fassent la publicité de cette prise en charge sous la forme définie par les auteurs de l’amendement.
Avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous pensons également que c’est à l’agence Santé publique France et au ministère de faire la promotion de substituts nicotiniques, et non à l’industrie.
Nous allons augmenter la promotion de ces substituts dans le cadre de la campagne « Moi(s) sans tabac », dont nous nous apprêtons à amplifier le déploiement.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amende-ment ; à défaut, l’avis serait défavorable.
M. le président. Madame Doineau, l’amendement no 394 rectifié est-il maintenu ?
Mme Élisabeth Doineau. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement no 394 rectifié est retiré.
L’amendement no 319, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 34 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulga-tion de la présente loi, le Gouvernement remet au Parle-ment un rapport sur les dommages causés par l’amiante, la pollution de l’air et les pesticides.
Ce rapport porte notamment sur les conséquences sur la santé des Français, les actions de prévention existantes, les mesures à mettre en place, ainsi que les coûts de prise en charge induits pour la sécurité sociale.
La parole est à Mme Michelle Meunier.
Mme Michelle Meunier. Je connais déjà le sort de cet amendement, qui est en quelque sorte un amendement d’appel. Il s’agit en effet de demander la rédaction d’un rapport, sur un sujet que nous avons déjà un peu abordé tout à l’heure, à savoir l’amiante, mais aussi sur les pesticides, sur la pollution de l’air et, pourrait-on ajouter, sur les pertur-bateurs endocriniens. Tous ces facteurs sont la cause de milliers de décès qui sont, nous en sommes persuadés, évita-bles.
Madame la ministre, en tant que ministre de la santé publique, il nous apparaît important que vous puissiez prendre des décisions, organiser des actions, pour éviter que des médias ne titrent, comme ils l’ont fait dernièrement, sur la responsabilité de l’État dans de tels décès.
Par ailleurs, dans l’actuel climat de défiance, les Françaises et les Français auraient tout à gagner au développement de la pédagogie et à la publication d’informations justes et objec-tives sur ces sujets.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission a émis l’avis qu’elle émet d’habitude sur les demandes de rapport : elle demande aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer. À défaut, l’avis serait défavorable.
Étant donné la diversité des sujets concernés – vous citez la pollution de l’air, l’amiante et les pesticides, ma chère collègue, et vous ajoutez les perturbateurs endocriniens –, une telle demande de rapport, dans un délai aussi court – six mois, écrivez-vous –, ne nous paraît de toute façon pas opportune. Des rapports ont en outre déjà été publiés sur la pollution de l’air, notamment celui de la commission d’enquête du Sénat de 2015.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Il s’agit d’une demande de rapport sur des sujets extrêmement importants, sur lesquels il convient d’informer. Nous sommes tout à fait d’accord concernant l’objectif, madame la sénatrice. Mais tous ces rapports sont en réalité déjà accessibles, d’une façon ou d’une autre : ils existent déjà.
Sur l’amiante, je citerai les travaux de la commission des affaires sociales, et notamment le rapport d’information de juillet 2014 sur le suivi de sa mission d’information de 2005 sur l’amiante, et le plan d’actions interministériel amiante, PAIA, dont le suivi est accessible à partir du portail toutsur-lenvironnement.fr.
Par ailleurs, l’État publie chaque année, en application de l’article L. 221-6 du code de l’environnement et de l’article 26 de la directive européenne du 21 mai 2008, un rapport sur la qualité de l’air, son évolution possible, ses effets sur la santé et l’environnement et les risques qui en résultent.
Pour ce qui concerne les pesticides, enfin, plusieurs rapports des corps de contrôle, notamment pour éliminer les substances les plus dangereuses, sont en cours d’élabora-tion. En outre, deux études scientifiques, GéocapAgri et une étude d’imprégnation multisite, ont été lancées pour mieux analyser les impacts des pesticides sur la santé humaine, et seront rendues publiques.
Je vous demande donc, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouver-nement serait défavorable.
M. le président. Madame Meunier, l’amendement no 319 est-il maintenu ?
Mme Michelle Meunier. Non, je vais le retirer, monsieur le président. Je me doutais de son sort.
En matière d’éducation, on dit que la répétition est néces-saire ; en matière de santé également, je pense qu’il faut tenir, ne rien lâcher. À défaut, on laisse la voie libre à toutes les rumeurs, aux lobbies et aux prophètes de malheur. L’infor-mation doit donc être la plus objective possible ; sinon, dès qu’une maladie n’est pas héréditaire, on dira qu’elle a une cause environnementale. Ça ne veut pourtant rien dire ! Il faut donc continuer la pédagogie, madame la ministre.
Je retire l’amendement, monsieur le président.
M. le président. L’amendement no 319 est retiré.
Chapitre II
PROMOUVOIR L’INNOVATION EN SANTÉ
Article 35
1 I. – L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
2 « Art. L. 162-31-1. – I. – Des expérimentations dérogatoires à au moins une des dispositions mention-nées au II peuvent être mises en œuvre, pour une durée qui ne peut excéder cinq ans.
3 « Ces expérimentations ont l’un ou l’autre des buts suivants :
4 « 1° Permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social concourant à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins, en visant à :
5 « a) Optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé ainsi que la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ; 6 « b) Organiser pour une séquence de soins la prise en
charge des patients ;
7 « c) Développer les modes d’exercice regroupé en participant à la structuration des soins ambulatoires ; 8 « d) Favoriser la présence de professionnels de santé
dans les zones caractérisées par une offre de soins insuf-fisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ;
9 « 2° Améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associées mentionnés à l’article L. 165-1 et la qualité des prescriptions, en modifiant :
10 « a) Les conditions de prise en charge des médica-ments et des produits et prestations associées onéreux au sein des établissements de santé et le recueil d’informa-tions relatives au contexte, à la motivation et à l’impact de la prescription et de l’utilisation de ces médicaments, produits et prestations associées ;
11 « b) Les modalités de rémunération, les dispositions prévoyant des mesures incitatives ou de modulation concernant les professionnels de santé ou les établisse-ments de santé, ainsi que des mesures d’organisation dans l’objectif de promouvoir un recours pertinent aux médicaments et aux produits et prestations associées ; 12 « c) Les conditions d’accès au dispositif prévu à
l’article L. 165-1-1.
13 « II. – Pour la mise en œuvre de ces expérimenta-tions, il peut être dérogé en tant que de besoin : 14 « 1° À certaines des dispositions suivantes :
15 « a) Les règles de facturation, de tarification et de remboursement mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162- 14, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-22-1, L. 162-22- 6, L. 162-22-6-1, L. 162-22-8, L. 162-22-8-1, L. 162- 22-8-3, L. 162-22-10, L. 162-22-13, L. 162-22-14, L. 162-22-15, L. 162-23-1, L. 162-23-2, L. 162-23-3, L. 162-23-4, L. 162-23-6, L. 162-23-7, L. 162-23-8, L. 162-23-15, L. 162-23-16, L. 162-26, L. 162-26-1, L. 162-32-1, L. 165-1, L. 174-1, L. 322-5 et L. 322-5-2 du présent code et aux III, V et VI de l’article 78 de la loi no 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux établissements de santé, centres de santé, profession-nels de santé, prestataires de transports sanitaires ou entreprises de taxi ;
16 « b) L’article L. 162-2 du présent code, en tant qu’il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;
17 « c) Les 1°, 2° et 6° de l’article L. 160-8, en tant qu’ils concernent les frais couverts par l’assurance maladie ; 18 « d) Les articles L. 160-13, L. 160-14 et L. 160-15,
relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations, et l’article L. 174-4 relatif au forfait journalier hospitalier ;
19 « e) Les articles L. 162-16 à L. 162-19, L. 162-22-7, L. 162-22-7-1, L. 162-23-6, L. 162-38 et L. 165-1 à L. 165-7, en tant qu’ils concernent la prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux par l’assurance maladie ;
20 « 2° À certaines des dispositions suivantes du code de la santé publique, lorsque cette dérogation est indispen-sable à la mise en œuvre de l’expérimentation et sous réserve, le cas échéant, de l’avis de la Haute Autorité de santé :
21 « a) L’article L. 4113-5, en ce qu’il concerne les règles relatives au partage d’honoraires entre professionnels de santé ;
22 « b) Le premier alinéa de l’article L. 6111-1, en tant qu’il limite les missions des établissements de santé, afin de leur permettre de proposer à leurs patients une presta-tion d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation, le cas échéant en déléguant cette prestation ;
23 « c) L’article L. 6122-3, afin de permettre que soit accordée une autorisation d’activité de soins et d’équipe-ments matériels lourds à des grouped’équipe-ments constitués soit d’établissements de santé, soit de professionnels de santé, soit de ces deux ensembles ;
24 « d) L’article L. 4211-1, afin de permettre l’interven-tion des prestataires de service et distributeurs de matériels mentionnés à l’article L. 5232-3 pour dispenser à domicile des dialysats, sous la responsabilité d’un pharmacien inscrit à l’ordre des pharmaciens en sections A et D ;
25 « 3° À certaines des règles de tarification applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.
26 « III. – Les expérimentations à dimension nationale sont autorisées, le cas échéant après avis de la Haute Autorité de santé, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les expérimentations à dimension régionale sont autorisées, le cas échéant après avis conforme de la Haute Autorité de santé, par arrêté des directeurs généraux des agences régionales de santé.
27 « Un conseil stratégique est chargé de formuler des propositions sur les innovations dans le système de santé.
Un état des lieux des expérimentations lui est transmis régulièrement et, après la fin de chaque expérimentation, le rapport d’évaluation relatif à l’expérimentation lui est systématiquement transmis.
28 « Un comité technique composé de représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et des agences régionales de santé émet un avis sur ces expérimentations, leur mode de financement ainsi que leurs modalités d’évaluation et détermine leur champ d’application territorial.
29 « Le comité technique saisit pour avis la Haute Autorité de santé des projets d’expérimentation compor-tant des dérogations à des dispositions du code de la santé publique relatives à l’organisation ou la dispensation des soins. Un décret en Conseil d’État précise la liste des dispositions auxquelles il ne peut être dérogé qu’après avis de la Haute Autorité de santé et le délai dans lequel son avis est rendu.
30 « Les catégories d’expérimentations, les modalités de sélection, d’autorisation, de financement et d’évaluation des expérimentations selon le niveau territorial ou national de celles-ci, les modalités d’information des patients ainsi que la composition et les missions du comité technique sont précisées par décret en Conseil d’État.
31 « IV. – Les professionnels intervenant dans le cadre d’une expérimentation prévue au présent article sont réputés appartenir à des équipes de soins, au sens de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique.
32 « Les personnes chargées de l’évaluation des expéri-mentations ont accès aux données individuelles non nominatives contenues dans le système d’information prévu à l’article L. 161-28-1 du présent code lorsque ces données sont nécessaires à la préparation, à la mise en œuvre et à l’évaluation prévues au présent article, dans le respect des conditions prévues au chapitre Ier du titre VI du livre IV de la première partie du code de la santé publique, sous réserve, le cas échéant, d’adaptations établies par décret en Conseil d’État.
33 « V. – Sans préjudice des règles de financement prévues au titre VI du livre Ier du présent code ou des missions du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, le finan-cement de tout ou partie des expérimentations peut être assuré par un fonds pour l’innovation du système de santé, géré par la Caisse nationale d’assurance maladie.
34 « Les ressources du fonds sont constituées par une dotation de la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général, dont le montant est fixé chaque
année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. L’évaluation des expérimentations régies par le présent article est financée par le fonds pour l’innovation du système de santé.
35 « VI. – Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un état des lieux des expérimentations en cours et lui remet, au plus tard un an après la fin de chaque expérimentation, le rapport d’évaluation la concernant. »
36 II. – Le 9° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
37 « 9° De participer au financement des dispositifs qui organisent le travail en équipe entre professionnels de santé ; ».
38 III. – Le dernier alinéa de l’article L. 1433-1 du code de la santé publique est supprimé.
39 IV. – L’article 43 de la loi no 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est ainsi modifié :
40 1° Au premier alinéa du A du I, les mots : « pour une durée n’excédant pas quatre ans » sont remplacés par les mots : « jusqu’au 31 décembre 2018 » ;
41 2° Au premier alinéa du A du II, les mots : « pour une période n’excédant pas quatre ans » sont remplacés par les mots : « jusqu’au 31 décembre 2018 ».
42 V. – Les expérimentations conduites dans le cadre de l’article 48 de la loi no 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013, de l’article 43 de la loi no 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, de l’article 53 de la loi no 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, de l’article 68 de la loi no 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, des articles 66, 68 et 94 de la loi no 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 peuvent être poursuivies, après autorisation par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, lorsqu’elles entrent dans l’objet défini au I de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, et sous réserve que soit prévue une évaluation conforme aux dispositions réglementaires prévues au dernier alinéa du III du même article L. 162-31-1.
L’arrêté fixe la nouvelle date de fin de chaque expéri-mentation, qui ne peut ni porter la durée totale de celle- ci à plus de six ans à compter de la date de début de mise en œuvre effective de l’expérimentation initiale, ni être postérieure au 31 décembre 2022. Le financement de ces expérimentations est assuré dans les conditions prévues audit article L. 162-31-1. Les expérimentations dont la poursuite n’a pas été autorisée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé avant le 31 décembre 2018 prennent fin au plus tard le 31 décembre 2019.
43 VI (nouveau). – L’article 48 de la loi no 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013, l’article 43 de la loi no 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, l’article 53 de la loi no 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, l’article 68 de la loi no 2015-1702
du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 et les articles 66, 68 et 94 de la loi no 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 sont abrogés le 1er janvier 2020.
M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, sur l’article.
M. Michel Amiel. Nous voici au cœur du futur de notre système de soins. Il s’agit, comme le rappelle la présentation du Gouvernement du 13 octobre dernier, de garantir à tous un accès égal aux soins.
Dans la lignée des propositions de ces dernières années, le modèle du médecin unique, disponible en ville comme en zone rurale, s’est totalement érodé. Les nouvelles organisa-tions doivent répondre au défi que pose la démographie médicale, mais aussi améliorer la prise en charge des patients dans un parcours de soins cohérent. Je dis bien
« cohérent » : c’est là l’une des clés pour diminuer les actes redondants ou inutiles – un rapport de l’OCDE montrait que de tels actes représentaient 30 % du total, ce qui est tout à fait considérable.
Les équipes pluriprofessionnelles constituent bien une piste qu’il convient de développer, mais il faudra aller encore plus loin. Cette orientation doit également accompagner une transformation profonde de la vision de notre système de santé, jusqu’à présent un peu trop hospitalo-centrée. Il faudra bien décloisonner la ville et l’hôpital !
Il ne faudrait pas non plus « rater » le virage de l’ambula-toire : il permettrait une baisse de certains coûts sans affecter la qualité des soins, laquelle doit évidemment rester la priorité. En plus de représenter une véritable innovation dans l’organisation, l’ambulatoire incite en effet aussi aux réflexions plus larges sur les modalités de paiement : forfai-taire en ville ou tarification à l’activité revisitée à l’hôpital.
C’est essentiel pour mieux appréhender la séquence des soins.
Toutes ces organisations nouvelles, j’en suis sûr, ne pourront se construire sans l’association des élus locaux, qui connaissent le mieux la réalité de leur terrain.
M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.
Mme Laurence Cohen. Je profite de la discussion de cet article 35 sur l’innovation en matière de santé pour aborder la question des projets régionaux de santé, qui peuvent être également des points d’appui pour développer des expéri-mentations innovantes.
Comme vous le savez, mes chers collègues, la loi de moder-nisation de notre système de santé a décidé de la mise en place de nouveaux PRS, ou projets régionaux de santé, pour la période 2018-2022, véritables outils de stratégie, de plani-fication, de définition d’objectifs établis à partir de diagnos-tics territoriaux, en fonction des besoins de santé de la population – autant dire que ces documents sont essentiels et servent de boussole aux ARS, les agences régionales de santé.
Avec mon collègue Dominique Watrin, madame la ministre, nous vous avons alertée, en juin dernier, par un courrier resté hélas sans réponse, sur l’élaboration de ces
« PRS2 ».