35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
apendicitis la resta
neoplàsia r ecte
neoplàsia sigma inguinals
diverticulitis
neoplàsia gàstr ica
coledocolitiasi colelitiasi
eventracions
neoplàsia colo n dret
6.1.2. Número d’EA notificats pels professionals i tipologia De 337 episodis analitzats, en 118 s’han notificat 186 EAs per part dels professio-nals (35%, IC95%=[29,9 a 40,4], 1,57 EA/episodi). Percentatge superior que a la població (24,1%) i entre els que rebutgen participar (28,6%). (Gràfic 3)
Gràfic 3. % d’EA notificats pels professionals.
EAs notificats per professionals
mostra rebutgen participar
població 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
35 28,6 24,1
EA notificats professionals no EA
64 65
A la Taula 6 es pot veure la distribució a la mostra d’aquests episodis segons el nombre d’EA declarats.
Taula 6. Nombre d’EA notificació professional.
1 EA 2 EA 3EA 4EA 5 o més EA
Els tipus d’EAs declarats pels professionals són els que es poden veure a la Taula 7.
Els EA quirúrgics són un 21,7%, la infecció nosocomial un 14,2% i la infecció del lloc quirúrgic 12,8%.
Taula 7. Tipus d’EA notificats pels professionals.
EA
Disposem de dades concretes d’alguns EAs com per exemple les reaccions al·lèrgi-ques medicamentoses (RAM) dins dels EA mèdics o la infecció del lloc quirúrgic (SSI) dins de l’agrupació Infecció nosocomial. (Taula 8)
Taula 8. Tipus d’EA notificats pels professionals.
RAM SSI
6.1.3. Identificació d’EAs d’entre una llista tancada per part dels pacients i tipologia
Els episodis en els quals els pacients han identificat algun EA d’entre els que se’ls oferien a una llista tancada (infecció, al·lèrgia a medicament, intervenció quirúrgica urgent, caiguda, error diagnòstic, error medicació o error en la seva identificació),
ha estat de 71 (21,1%, IC95%= [16,8 a 26]). El total d’EA identificats són 99, el que suposa 1,39 EA per pacient. (Taula 9)
Taula 9. % de declaració d’EA o incidents pels pacients.
% episodis en que els pacients
declaren haver patit un incident % episodis en els que els pacients identifiquen algun EA
En el cas d’identificació d’entre una llista d’EA proposats, en un 16% d’episodis declaren haver patit 1 sol EA, en un 3,3% en declaren 2, en un 1,2% en declaren 3 i en un 0,6% 4 o més. (Taula 10)
Taula 10. Nombre d’EA declarats pels pacients.
1 EA 2 EA 3EA 4 o més EA
Els “problemes” concrets identificats pels pacients es detallen a la Taula 11.
Taula 11. Tipus d’EA notificats pels pacients.
Infecció Reacció
6.1.4. Identificació d’incidents per part dels pacients i tipologia
A la pregunta de si havien patit un incident durant la seva estada, definint incident com “qualsevol fet inesperat o no desitjable que li pot haver passat durant la seva hospitalització i que vostè atribueix a alguna fallada en el procés de l’atenció sani-tària (per exemple, complicacions en la cirurgia, una caiguda, etc)”, en 18 episodis
66 67
(5,3%, IC95%= [3,2 a 8,3]) els pacients han respost afirmativament.
Analitzada la descripció de l’incident que fan aquests 18 episodis es classifiquen en 12 tipus d’incident. (Taula 12)
Taula 12. Tipus d’incident.
INCIDENT Nº
Casos
Descripcions
Error diagnòstic 1 “La lesión por la que fui intervenido no existia.”
Error identificació 2 “En la habitación eran dos Juanas y me confundieron y por poco me hacen una prueba que no me tocaba, suerte que nos dimos nosotros cuenta.”
“Habia otra paciente en la habitación con el mismo nombre y ha habido un momento de confusión al venir un camillero para llevar a hacer una prueba.”
Fallada tècnica
quirúrgica 2 “Le pincharon en el nervio femoral sin necesidad y por ese motivo tuvo que quedarse ingresado, cuando tenia que ser una intervención
ambulatoria y poder marcharse a casa el mismo día.”
“La intervención quirúrgica que debía realizarse inicialmente no pude efectuarse como estaba prevista.”
Flebitis 1 “Al poner la via en la mano se obstruia muchas veces y provocaba dolor y inlamación.”
Interrupció tractament farmacològic
1 “Me subieron a planta de semicriticos sin la bomba de morfina y no se dio cuenta nadie hasta el cambio de turno.”
Hemorràgia 2 “Pérdida abundante de sangre (2,5l) en menos de 10’. No tenían sangre de mi grupo (siendo una operación de alto riesgo) ni me habían hecho los cruzados de grupo O+ (universal) para poderla usar en mi caso. De todas maneras he de dar las gracias al grupo de guardia de la UCI y a varios médicos más que gracias a creer en la vida sacaron la mia a flote. Lo que pasó luego ya no tiene importancia ya que salvé mi vida.”
“Hermorragias postoperatorias no previstas”
Hosteleria 1 “Me llamaron por telefono para ingresar y solo me dijeron que trajera toallas, yo pensaba que iva a estar dos dias y estado 6 dias. P:D eso se avisa”
Infecció ferida
quirúrgica 1 “El motivo de mi hospitalización ha sido la infección contraida en operación quirúrgica ambulatoria 24h antes. Pienso, que según que intervención, seria conveniente un mínimo de 24h de ingreso para un mayor seguimiento de la operación.”
Reintervenció
quirúrgica 2 “El dia 7 de mayo vine derivada de mi CAP a urgencias después de realizarme pruebas me enviaron a ginecologia y el doctor me practico una ecografia y me dijo que tenia que ser intervenida pq tenia un quiste ovario, en el quirofano en el momento de operar se dieron cuenta que no era un quiste sino apendice.
Finalmente en el proceso de recuperación me hicieron un escaner, y me detectaron que tenia una bolsa detrás del utero, y fui intervenida nuevamente.”
“Me dieron el alta a las 12h y a las 13h ya estaba entrando en urgencias para ser intervenido de nuevo.”
3 “Por nuesta parte tenemos una queja importante del servicio de urgencias. Referente a la
enfermedad que desde el primer momento fue diagnosticada como una pancreatitis aguda grave. El enfermo se mantuvo en este servicio durante 30h a la espera de hacerle un TAC. Con las consecuencias de un fallo multiorgánico debido a la falta de reacción del profesional que se encontraba en urgencias en ese momento. A partir de su llegada a la UCI pudimos comprobar otro Taulí. Desde aquí las gracias al equipo de UCI.”
“El tiempo de espera para una segunda operación con sus posibles consecuencias.”
“Estuvo hospitalizada para hacerse una prueba y justo en su turno la máquina se estropeó y tuvo que esperar una semana para la prueba. La prueba era muy importante para su diagnóstico”
Trasllat d’unitat 1 “Trasllat de planta quasi bé sense avís previ.”
Altres 1 “La camilla pre/post operatoria era corta y me desperté con dolor en los pies. Me han salido unos hematomas bajo las orejas por la presión de la mascarilla en quirofano.”
Del total d’episodis en els que es detallen incidents per part dels pacients, en 7 casos (38,9%, IC 95%=[17,3 a 64,25]) els incidents declarats estan recollits com a problemes a la llista tancada que se’ls oferia (1 error diagnòstic, 2 errors d’identifi-cació, 2 reintervencions i 2 infeccions). A la resta de casos 61,1% (n=11, IC95%=
[35,75 a 82,7]) l’incident no consta a la llista tancada. Es tracta de: temps d’espera (3 casos), hemorràgia (2 casos), trasllat d’unitat (1 cas), interrupció de la medicació (1 cas), fallada tècnica quirúrgica (2 casos), hoteleria (1 cas), i altres (1 cas).
68 69
6.1.5. Sensació de seguretat
Quan se’ls va demanar que qualifiquessin la sensació de seguretat que els havia donat l’atenció sanitària rebuda durant el temps que havien estat hospitalitzats (preocupació perquè s’hagi produït o s’haguera pogut produir un incident per algu-na fallada en el procés d’atenció sanitària durant la seva hospitalització), el 79,8%
(n=269, IC95%= [83,1 a 90,84]) responien que es sentien segurs o molt segurs.
Concretament, el 41,5% (n=140, IC95%= [36,2 a 47]) responien que s’havien sentit molt segurs/es i el 38,3% (n=129, IC95%= [33 a 43,7]) segurs/es. Només 18 pacients (5,4%, IC95%= [3,2 a 8,3]) s’havien sentit bastant o molt insegurs. (Gràfic 4)