Notations utilisées dans les calculs relatifs aux ondes focalisées

As infecções em utilizadores de drogas ilícitas constituem muitas vezes um desafio para os clínicos por uma multiplicidade de razões:

 Aspectos psicossociais complexos (má aderência ao seguimento médico e à terapêutica);  Antibioterapia prévia frequente;

 Multiplicidade de gérmens envolvidos;

 Febre e sinais inflamatórios frequentemente ausentes. Infecções mais frequentes

1 – Pele e tecidos moles

Infecções muito frequentes nesta população, sobretudo as colecções abcedadas e celulites. Os locais afectados relacionam-se com os acessos venosos utilizados pelos consumidores (mais os membros superiores).

A flora encontrada nestas infecções é na maioria dos casos uma flora mista – S. aureus (incluindo S. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e anaeróbios provenientes da boca (estes últimos devido ao hábito que têm os toxicómanos de passar a agulha na boca para a “lubrificar” antes de se injectarem. Outros microorganismos potencialmente envolvidos são os Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Serratia).

Testes diagnósticos específicos:

Coloração por Gram, cultura e sensibilidade de material colhido do local infectado. Terapêutica:

Estas situações podem evoluir para infecções necrosantes difusas e, assim, a drenagem cirúrgica atempada (quando indicada) e antibioterapia precoce são essenciais. O regime de tratamento (em ambulatório ou internamento) e a via de administração dos fármacos depende da gravidade da situação.

Clindamicina 450-600mg de 6/6horas;

Cefazolina 1g EV de 8/8horas + Metronidazol 500mg de 8/8 horas; Piperacilina-Tazobactam 3,375 g de 6/6 horas ou 4,5 g de 8/8 horas; Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas;

Teicoplanina 6 mg/Kg de 12/12h (primeiras 3 tomas) seguido de 6 mg/Kg id +Metronidazol 500mg de 8/8 horas;

Linezolide 600 mg 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8 horas.

2 – Osteoarticulares:

Podem resultar de disseminação hematogénia (endocardite, p.ex.) ou de focos de contiguidade (pele e/ou tecidos moles).

Esqueleto axial é o mais atingido.

As manifestações clínicas são variáveis e podem ou não incluir queixas constitucionais e sinais e sintomas locais dependentes do local atingido (dor, tumefacção, incapacidade funcional, défices motores).

As infecções piogénicas predominam (> 90% dos casos):  S. aureus;

 Estreptococos do grupo A e G;  Bacilos Gram – negativo;  Polimicrobianas.

As infecções não piogénicas do esqueleto incluem a tuberculose e as infecções por Candida spp. Testes diagnósticos específicos:

Necessárias punção aspirativa e/ou biopsia para exame directo e cultural. Terapêutica (empírica, até isolamento do gérmen):

Devem utilizar-se AB endovenosos durante 4-6 semanas e limpeza cirúrgica se necessário. Flucloxacilina (2 g EV 6/6 horas) + Ciprofloxacina (750 mg oral 12/12 h)

Na infecção por Candida spp, deverá utilizar-se a Anfotericina B, os derivados azóis ou as equinocandinas (caspofungina).

Para as osteomielites, infecções graves e possíveis infecções por Staphylococcus aureus meticilino- resistentes associar Vancomicina ou Teicoplanina nas doses acima descritas.

3 - Endocardite Infecciosa

Causa mais comum de bacteriémias nos toxicodependentes.

Os S. aureus (incluindo Staph. aureus meticilino-resistente adquirido na comunidade) e os Estreptococos dos grupos A, B, G são os microorganismos mais frequentemente envolvidos e, no conjunto, representam > 75% dos casos.

O S. epidermidis aparece com menos frequência; Enterococos e gérmens Gram-negativo são pouco frequentes. Os fungos, sobretudo Candida não albicans representam cerca de 5 % dos casos.

Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento das infecções polimicrobianas.

A válvula tricúspide é a mais atingida, excepto nas mulheres, em que predomina o atingimento da mitral (> incidência de prolapso).

Manifestações clínicas variáveis: febre, sintomas constitucionais, infiltrados pulmonares frequentes na endocardite do coração direito (embolização séptica); febre nem sempre presente (apenas 35% dos doentes com endocardite da tricúspide apresentam sopro).

Sinais clássicos são raros (nódulos de Osler, lesões de Janeway). Testes diagnósticos específicos:

Hemoculturas positivas em 80-100% dos casos. Ecocardiograma sugestivo em cerca de 90% dos casos. Terapêutica:

Empírica:

Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) OU

Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (2 semanas) OU

Vancomicina 15 mg/Kg EV de 12/12 horas (< 2 g cada 24 horas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas.

Enterococo:

Ampicilina 3 g EV de 6/6 horas + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas) OU

Vancomicina 15mg/Kg de 12/12h, EV se alergia à Penicilina. Estafilococo:

Flucloxacilina 3 g EV de 6/6 horas (4-6 semanas) + Gentamicina 1 mg/Kg de 8/8horas durante 3-5 dias (discutível a associação do aminosídeo)

OU

Vancomicina 15 mg/Kg de 12/12 horas (<2 g cada 24 horas), EV (se se tratar de um Estafilococo meticilino-resistente) (4 a 6 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (3 dias) + (ou em alternativa à Gentamicina) Rifampicina 300 mg EV ou PO de 12/12 horas.

Estreptococo viridans:

Penicilina G 3.000.000 U EV de 4/4 horas (4 semanas) + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8 horas (4 semanas).

As indicações cirúrgicas são semelhantes aos não toxicodependentes. 4 - Infecções pulmonares

São extremamente frequentes em toxicodependentes. Podem ocorrer:

 Pneumonia bacteriana (a mais frequente);

 Embolização séptica a partir de focos distantes (endocardite direita, p.ex.);  Derrame pleural/empiema;

 Abcesso pulmonar;

 Infecções pulmonares oportunistas associadas ao VIH. Gérmens mais frequentemente envolvidos:

 S. pneumoniae;  Anaeróbios da boca;  S. aureus;

 P. aeruginosa.

Testes diagnósticos específicos: Radiografia do tórax;

Antigénios urinários para Legionella e Streptococcus pneumoniae; Cultura de aspirados traqueobrônquicos/expectoração/líquido pleural; Hemoculturas;

Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar na suspeita de pneumocistose; Intradermorreacção com tuberculina.

Terapêutica:

Pneumonia (da comunidade): a)Tratamento em ambulatório:

Macrólido p.o. (ex.: Azitromicina ou Claritromicina 500mg id); Fluoroquinolona respiratória p.o. (ex.: Levofloxacina 750 mg id); b)Tratamento em regime hospitalar:

-lactâmico (Cefoxitina 1g EV de 8/8 horas OU Ceftriaxone 1g EV de 12/12 horas) + Macrólido e.v. (nas doses acima preconizadas) OU

Fluoroquinolona respiratória (Levofloxacina 750 mg iv id).

Flucloxacilina 2 g EV de 6/6 horas ou Cotrimoxazol 960 mg de 12/12 horas se S. aureus Meticilino-sensível.

Na pneumonia por S. aureus Meticilino-resistente usar Vancomicina, Teicoplanina ou Linezolide nas doses já referidas.

Na suspeita de Pseudomonas usar -lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h, Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos - Imipenem 500 mg de 6/6 ou 8/8h ou Meropenem 1g de 8/8horas) + Quinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) OU

-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h) + Azitromicina 500 mg id OU

-lactâmico anti-pseudomonas e antipneumocócico (Piperacilina-Tazobactam 4,5g i.v. de 8/8h OU Cefepime 1 a 2g de 12/12 horas OU Carbapenemos) + Quinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) + + Aminoglicosídeo (Amicacina 15 mg/Kg cada 24 h).

Abcesso pulmonar ou Pneumonia necrosante:

Clindamicina 600-900 mg de 6/6 horas + Netilmicina 6,5mg/Kg cada 24 h OU Imipenem 500mg de 6/6horas

Empiema pleural: