Uma das motivações iniciais para esta pesquisa surgiu de insatisfações apontados, tanto por meu cardiologista como por meu médico homeopata, em relação ao uso de prontuários eletrônicos em suas atividades profissionais. Os problemas relatados iam desde a perda de contato com o paciente, passando por dificuldades de uso das interfaces ou instabilidade do sistema, até reclamações sobre o excesso de informações e questões relacionadas à redução da flexibilidade e sutileza dos registros impostos pela padronização dos campos a serem preenchidos. Muitos estudos vêm discutindo a automação dos prontuários médicos nas últimas décadas.
Em seu livro The glass cage: automation and us (2014), Nicolas Carr discute as consequências da automação das atividades humanas. No capítulo intitulado “White-Collar Computer” são abordadas situações relacionadas à informatização de diversas atividades em profissões que dependem predominantemente do trabalho intelectual. Algoritmos de inteligência artificial, cada vez mais, simulam cenários para tomada de decisão, em setores como direito, economia e publicidade, entre outros. Mas o destaque principal desse capítulo do livro vai para a automação das atividades médicas, quando Carr cita vários estudos que abordam os efeitos causados pelo uso dos registros médicos eletrônicos (CARR, 2014, pp. 93-106). São apresentadas diversas questões, muitas delas alinhadas com os depoimentos dos entrevistados na pesquisa de campo para esta dissertação. Por exemplo, a questão do computador se tornar uma “terceira parte” presente na consulta, competindo com o paciente pela atenção do médico, segundo apontado por Beth Lown (apud CARR, 2014, p. 103). Um dos médicos de família entrevistados, que também atende em seu consultório particular, explica como encara a questão da inclusão do computador na consulta. Primeiro falando do atendimento em seu próprio consultório.
E isso me fez ficar preocupado com relação a como esse paciente estaria [se] sentindo, com relação ao médico que está ali mexendo no computador e não está olhando para ele. Mas como eu tenho uma habilidade complexa, digamos assim, eu consigo estar [ali], estar falando [com ele] e estar alimentando [o computador]. Mas eu estou sinalizando o tempo todo
que estou [com ele]. Então, acho que minimizei esse problema do olhar. Porém, acho que ainda é um problema que persiste (JOSÉ, 2013).
Mas no atendimento na ESF ele mostra que não consegue dar conta da tarefa de atender o paciente e cadastrar os dados no sistema, no caso o PRIME em uma unidade do Complexo da Maré.
[É] que esse trabalho [na ESF] é mais subjetivo, mais profundo [...].E [o preenchimento] acaba sendo mais raso, mais superficial, infelizmente. [...] Eu tenho que estar sintonizado o tempo todo na tela porque são muitas caixinhas, são muitos dados. [...] Inclusive eu não preencho tudo, [...] Eu acho que eu preencho [...] entre 10% e 20% dos dados (idem).
Já Timothy Hoff (apud CARR, 2014, pp. 100-101) aponta a perda de riqueza dos registros em relação às especificidades de cada paciente em função do recurso de recorta-e-cola dos aplicativos. Com essa funcionalidade, o médico tende a usar o mesmo texto para qualquer paciente que se encaixe em determinado diagnóstico. Entre outros problemas, a padronização e a impessoalidade dos registros estaria desperdiçando um importante recurso na formação dos estudantes de medicina, em especial na atenção primária, que tinha nos registros escritos em papel, segundo Hoff, uma rica fonte de aprendizado.
Outros casos são relacionados aos softwares que incorporam apoio à decisão. As informações digitadas em uma consulta, por exemplo, são cruzadas com sistemas especialistas que, automaticamente, sugerem diagnósticos, tratamentos e exames. O risco, segundo Carr, é de que em breve os computadores estarão fazendo muito do trabalho intelectual na área de atenção à saúde, enquanto os médicos poderão se tornar meros alimentadores de dados, com medo de tomar decisões diferentes das “melhores práticas” médicas sugeridas pelos sistemas (CARR, 2014, pp. 114-115).
Essas discussões sobre a mudança dos hábitos médicos com o uso de sistemas eletrônicos parecem fascinantes. Mas devem ser encaradas com cautela. Os estudos citados por Carr, por melhores que sejam suas amostragens, devem ser tratados sempre como casos situados. Não se podem avaliar as tecnologias ou as técnicas como sendo benéficas ou problemáticas por si só. Um sistema que não agrada a um médico em uma unidade de saúde da família pode ser defendido por outro médico na sala ao lado. Se o sistema vai se estabilizar ou não nessa unidade, mantendo ou alterando suas funcionalidades, é uma questão de negociação de forças que confirmem sua continuidade ou de resistências que o desestabilizem, num processo contínuo de construção coletiva. Essa aproximação do problema indica que o destino daquilo que dizemos ou das coisas que fazemos está nas mãos daqueles que as usarão depois. Segundo Latour,
[c]omprar uma máquina sem questionar ou acreditar num fato sem duvidar tem a mesma consequência: fortalece a situação do que está sendo comprado ou acreditado, robustece-o como caixa-preta. Desacreditar ou, digamos, "descomprar" uma máquina ou um fato é enfraquecer sua situação, interromper sua disseminação, transformá-lo em beco sem saída [...] Deixados a própria mercê, uma afirmação, uma máquina, um processo se perdem. Atentando apenas para eles, para suas propriedades internas, ninguém consegue decidir se são verdadeiros ou falsos, eficientes ou ineficientes, caros ou baratos, fortes ou fracos (LATOUR, 2000, p. 53).
Meu ponto aqui é justamente questionar se dificuldades constantes e dispendiosas na tentativa de implantar SISs no Brasil e no mundo estariam, no fundo, relacionadas a uma visão idealizada de que tudo é uma questão técnica de engenharia de software e da definição de padrões eficientes. Essa visão estaria deixando de fora atores fundamentais: as pessoas que tomarão a caixa-preta dos SISs em suas mãos e decidirão o que fazer com ela. No caso da presente pesquisa, essas pessoas são os usuários da solução ALERT implantada para apoiar às atividades da ESF em Manguinhos.
Por fim, vale a pena olhar alguns exemplos dos dados que fariam parte de um prontuário médico. Como foram diversas as dificuldades de acesso a informações em especial por conta de confidencialidade dos prontuários médicos, resolvi, para seguir nessa discussão com bases mais concretas, lançar mão de um material que domino bastante: minhas próprias informações em saúde.