Niveau central

25 Statistique provenant du Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique in  http://www.mesupres.gov.mg/IMG/pdf/liste-des-institutions-sup-paramed-mai-2019.pdf

Depuis ces trois dernières années, le Ministère de la Santé publique s’est engagé dans un processus de réforme de son Système d’information Sanitaire(SIS). Afin de fournir les informations nécessaires aux décideurs et acteurs des différents niveaux du système de santé, les applications mises en place devraient être en mesure de garantir la disponibilité d’informations sanitaires fiables et à jour, d’améliorer la qualité des soins et leur accessibilité, de rendre performant les structures sanitaires, et de contribuer à l’effectivité de la mise en œuvre de la Couverture de Santé Universelle (CSU).

a) Documentation

Le niveau central est en charge de concevoir les orientations stratégiques, les textes règlementaires, guides pratiques, référentiels et normes relatifs à la mise en œuvre du SIS ainsi que la définition des indicateurs selon les besoins des programmes de santé.

Des documents stratégiques et normatifs servant de référence dans la concrétisation de cette réforme ont été élaborés : le Plan Stratégique de Renforcement du Système d’Information Sanitaire (PSRSIS) 2018-2022, la feuille de route de renforcement du SIS, les Stratégies Nationales en Cybersanté, le manuel de Normes et de Procédures du SIS, le guide de supervision formative du SIS, le plan d’assurance qualité des données et les outils y afférents et le document de normes et procédures du Système d’Information Electronique (SIE), le Plan Stratégique National de Surveillance et de la Santé Publique, le Plan de Transition des sites sentinelles de surveillance des fièvres, le Plan de Suivi et Evaluation de la préparation et Riposte aux épidémies, Curriculum de formation sur la surveillance de la maladie et riposte. Principalement, deux directions sont en charge du Système d’information, à savoir la Direction des Etudes, de la Planification et du Système d’Information (DEPSI) et la Direction de la Veille Sanitaires, de la Surveillance Epidémiologique et de Riposte (DVSSER). Un Observatoire National de la Cybersanté est opérationnel. Les documents cadres pour le développement de la recherche en santé et la gestion des connaissances sont également disponibles. On constate un manque de dissémination et d’utilisation de ces documents stratégiques et normatifs à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

b) Application/logiciel et Matériels informatiques

* Application/logiciel : Le Ministère de la Santé Publique dans le PSRSIS 2018-2022 opte pour l’intégration de tous les sous-systèmes de collecte et de gestion des données dans un système unique et œuvre pour une harmonisation de toutes les interventions en matière de SIS. La plateforme DHIS2 (District Health Information Software 2) a été adoptée comme principal outil d’entreposage des données et utiliséepour la gestion intégrée des données sanitaires. Entre décembre 2018 à février 2019, un total de 325 gestionnaires des données au niveau district et région dont 19 Médecins Inspecteurs ont été formés sur l’utilisation de DHIS2 pour la saisie et la gestion des données du RMA CSB. La mise à l’échelle de DHIS2 a démarré en janvier 2019 et a été effectiveen juillet 2019 avec l’intégration de 385 indicateurs des programmes de santé collectés au niveau CSB. La plateforme DHIS2 sera utilisée au niveau hospitalier et communautaire à partir de janvier 2020. Le système de surveillance épidémiologique électronique intégré à tous les niveaux, est en voie de basculementvers DHIS2. Pour l’utilisation optimale du DHIS2, on note la nécessité d’augmenter la capacité du serveur et de la bande passante et de renforcer les compétences des acteurs du niveau central pour la gestion, la maintenance et l’utilisation du DHIS2. Ainsi une assistance technique en vue du renforcement du SIS sera apportée par le Projet d'Amélioration des Résultats Nutritionnels utilisant l'Approche Programme à Phases Multiples (PARN-APPM) de 2020-2022.

A part cette application officielle, d’autres outils de gestion des données existent: l’ AUGURE (Application Unique de Gestion Uniforme des Ressources humaines de l’Etat) utilisée pour la gestion des ressources humaines, le CSEP (Cadre de Suivi et Evaluation de la Performance) pour le suivi et évaluation des activités à tous les niveaux, le CHANNEL pour la gestion des intrants de santé, le SIIG FP (Système Intégré Informatisé de Gestion des Finances Publiques) pour la gestion des finances publiques. Un web based system pour la gestion du parc informatique et électronique est en cours de développement. Un tableau de bord est disponible pour la gestion des activités de campagnes PEV et des surveillances électroniques. Les systèmes électroniques du MSANP sont déployés également au niveau du secteur privé et un groupe de soutien pour le SIS pour ce secteur a été créé.

*Matériels informatiques

Presque tous les ans, l’Etat octroi une ligne budgétaire pour l’achat de matériels informatiques pour le niveau central uniquement. Tandis que les niveaux périphériques bénéficient de ces matériels au cours de la mise en œuvre de la plupart des différents Projets œuvrant dans le cadre du RSS ; citons, par exemple, les projets de JICA, de PASSOBA, Mahefa Miaraka, Mikolo, GAVI, Fonds Mondial, et la Banque Mondiale. Selon les résultats de l’inventaire réalisé en 2019 (source DEPSI_CSM) :

- Au niveau des 95 districts sanitaires répondants: 662 ordinateurs de bureau sont répertoriés, dont presque la moitié (48,9%) sont en bon état et le quart (26,1%) en mauvais état ; de même pour les 358 ordinateurs portables, plus de la moitié (55,8%) sont en bon état et le quart (26,8%) en mauvais état. Il y a en moyenne par district 3 ou 4 ordinateurs de bureau et 2 ordinateurs portables, qui sont largement insuffisants.

- Au niveau des 17 régions répondants : 310 ordinateurs de bureau sont inventoriés, dont plus de la moitié (57,7%) sont en bon état contre 19,7% en mauvais état; 229 ordinateurs portables dont les 75,5% en bon état. En moyenne, une région possède 10 ordinateurs de bureau que de portables.

Ces dotations permettent de faciliter la gestion des programmes et améliorent la performance en matière de partage des informations. Toutefois, la disponibilité de ces matériels informatiques n’est pas équitable à tous les niveaux, le niveau district en souffre par rapport au niveau régional et central.

c) Outils de gestion

Le niveau central assure la disponibilité des outils de gestion auprès des utilisateurs (Outil de gestion papier, outil électronique). Les besoins en outils de gestion (Registres, RMA CSB et Com., …) sont émis soit par les structures sanitaires à travers leur plan de travail annuel respectif, soit à partir des calculs effectués par le niveau central. Ainsi, les besoins sont calculés annuellement mais il n’y a pas de plan pluriannuel disponible. En 2020, les besoins estimés sont de 139 640 outils de gestion tout registre confondus en 2020. Mais vu le budget de l’Etat y afférent qui varie de 95 559 383MGA en 2017 à 52 695 048 MGA en 2019 pour la multiplication des OG, le montant est insuffisant. Ainsi, il y a toujours des GAP de financement malgré l’appui de quelques PTF à savoir PSI, USAID/ACCESS, USAID/MAHEFA, FM, BM, ONG Pivot, engendrant des ruptures de stocks en outils de gestion au niveau périphérique. Pour la multiplication par le budget de l’Etat, à part le retard d’exécution budgétaire, les processus au niveau des imprimeries sont aussi longs, retardant encore cette disponibilité en OG.

Pour les OG par programmes, ce sont eux même qui les produisent.

Concernant l’acheminement de ces outils de gestion, le niveau central ne dispose pas de ligne budgétaire dans le Budget de l’Etat et il dépend toujours de l’appui des PTF, ou attend le passage des responsables périphériques au niveau central, ou profite des missions des services de la direction pour pouvoir les acheminer. Ce qui présente un retard d’acheminement, des ruptures de stocks ayant des répercussions sur la complétude et la promptitude des rapports. Les structures ont pris l’initiative de multiplier ces OG à leur niveau pour palier à ce problème mais la disposition de ressources financières reste toujours des contraintes ; car pour le budget de l’Etat, l’exécution budgétaire ne se fait qu’à la fin du premier trimestre et c’est insuffisant.

Les outils de gestion du SIS à tous les niveaux (Hospitalier, CSB et Communautaire) ainsi que la liste des indicateurs par niveau ont été mis à jour pour prendre en compte les nouvelles orientations des programmes du Ministère de la Santé et les besoins de chaque programme et structure sanitaire notamment les hôpitaux. Ainsi,la multiplication et la disponibilité au niveau des formations sanitaires sont prioritaires.

Au niveau des structures sanitaires, il y a aussi le problème d’archivage des OG, que ce soit pour les registres utilisés que sur les rapports, ceci faute de mobilier, de lieu sûr dans un local sûr.

d) Qualité des données et utilisation

Selon les annuaires statistiques, de 2008 à 2017, la complétude des RMA dépasse 80 % tandis que la promptitude n’a jamais atteint l’objectif pour permettre une bonne analyse des données; cependant, il y a une certaine amélioration de 2016 à 2018. Il a été observé aussi une faible cohérence, exactitude et utilisation des données du SIS. De plus, il n’existe pas de plan de supervision des activités du SIS.Le suivi des principaux indicateurs de santé sur le système DHIS2 est rendu possible au niveau des décideurs et utilisateurs des programmes centraux.

e) Coordination du SIS

Des assistances techniques accompagnent la conception et la planification des activités sur le SIS. La coordination se fait sous le leadership du Ministère de la Santé Publique et intègre les partenaires techniques et financiers qui interviennent dans ce domaine. Le groupe de soutien renforce le sous-comité SIS du MSANP.

Quant à la coordination des activités du SIS, celle-ci n’est pas effective du fait de l’absence de réunions périodiques entre les différentes entités. Cette situation est inhérente à la faible fonctionnalité des cadres de concertation.

f) Cybersanté et connexion internet

Le Niveau central intervient aussi sur la promotion et le développement de la cybersanté, qui est l’utilisation des technologies numériques dans le domaine de la santé, aussi bien médicale que santé publique. C’est un organe de suivi évaluation, d’audit interne, de contrôle et de cadrage (textes, lois, normes), sur l’utilisation des TIC à la santé. Il est également en charge d’orienter et d’appuyer toutes les directions et programmes, partenaires techniques et financiers dans la mise en place et l’exploitation des systèmes informatiques et électroniques de gestion des données auprès des programmes de santé ; ainsi qu’au développement de la télémédecine et les mobiles health . Des processus sont en cours afin de mettre en place des cadres normatifs et règlementaires pour permettre à chaque acteur d’exercer et d’assurer la pratique de la cybersanté dans un environnement légal et sécurisé. L’usage des technologies de l’information et de la communication dans le secteur santé est en plein essor actuellement. Le niveau central dispose d’une base de données des systèmes et applications utilisés par toutes les entités et produit périodiquement une cartographie.

Le taux de couverture en réseau téléphonique est de 78% tandis que le taux de couverture en 3G est de 63,1% (Source : les chiffres clés du numérique 2017, MPTDN). En collaboration avec ses partenaires techniques et financiers, le Ministère de la Santé Publique a pu doter les 114 districts sanitaires en connexion internet pour la remontée des données des RMA CSB, mais pour des périodes limitées avec quelques difficultés liées aux réseaux téléphoniques. Le serveur informatique et l’hébergement des données sont gérés au niveau central. La bande passante du serveur a été augmentée avec le financement de la Banque Mondiale à travers le Projet PARN. Un effort particulier a été mis en place pour renouveler le parc informatique jusqu’au niveau district; des tablettes et Smartphones sont utilisés pour la remontée de données des programmes.

Au niveau du secteur public, près de 16% des CHUs disposent d’un système de gestion numérique des patients et des systèmes de gestion logistique fonctionnels. Concernant la télémédecine, cette filière est encore peu exploitée à Madagascar, toutefois, pour la période 2020 à 2024, plusieurs programmes sont en vue et seront mis en œuvre auprès des hôpitaux et formations sanitaires du pays.Le développement du système d’information électronique et les soins de proximité (clinique mobile) sont parmi les perspectives qui connaitront une avancée significative pendant cette période. La gestion des patients, la gestion des pharmacies et des stocks, la production du rapport mensuel, la gestion des rendez-vous sont les principaux domaines que les formations sanitaires souhaitent numériser. Le secteur privé est particulièrement avancée dans l’utilisation de la cybersanté. Des initiatives ont été prises et un processus d’harmonisation des interventions et de collaboration dans la mise en œuvre des activités des deux secteurs a été mis en place. Toutefois, des difficultés de partage, de diffusion

des documents d’appropriation de la Cybersanté et ses stratégies auprès des directions et programmes ont été identifiées. Actuellement, une collaboration avec les opérateurs téléphoniques est en cours de négociation afin de couvrir les 22 régions et 114 districts en connexion internet selon les réseaux existants dans chaque localité, grâce à la contribution financière des différents Partenaires.

g) Surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique intégrée des maladies est une activité mise en œuvre sur l’ensemble du territoire national aussi bien de manière passive dans les formations sanitaires , qu’active avec l’appui des équipes managériales du district, des régions et des consultants épidémiologistes mis à la disposition du pays par les partenaires.

La transmission des données s’effectue par voie électronique et/ou par voie physique à travers les fiches hebdomadaires de surveillance. Le circuit d’information pour la surveillance épidémiologique est déjà défini.

Actuellement, 28 maladies et évènements sont notifiés dans le cadre de la surveillance épidémiologique, collectées sur tablette avec l’application ODK ; l’interopérabilité des systèmes vers DHIS2 est ainsi sollicitée, dont les données sont hébergées au niveau d’un serveur du Ministère de la Santé Publique.

Par ailleurs, pour les maladies à déclaration obligatoire et les événements majeurs les notifications sont faites de façon instantanée au moyen de la surveillance électronique Intégrée (SEI) introduite à Madagascar à partir de 2016, et qui couvre les formations sanitaires publiques de 53 districts sur 114, avec l’appui technique de l’OMS et l’appui financiers de nos différents bailleurs. La diversité d’application utilisée pour la collecte de données électroniques ne facilite pas les analyses effectuées par les techniciens. Bien que ce système de surveillance soit assez sensible pour permettre la détection des flambées, il n’en demeure pas moins qu’il souffre de quelques problèmes qui méritent d’être adressés pour améliorer sa détection précoce en vue d’une réponse rapide et efficace. Il s’agit entre autres de :

- La faible exhaustivité des données liée à la faible implication des formations sanitaires privées qui ne notifient pas systématiquement tous les cas suspects de maladie et en particulier ceux du niveau régional,

- la faible promptitude et complétude dans la remontée des données liée d’une part à la surveillance électronique qui couvre un peu plus de 50% des districts du pays et d’autre part aux aléas relatifs à l’instabilité de la connectivité ou la faible couverture en réseau internet ;

- Le retard dans la détection des cas par le système de surveillance passive qui témoigne de l’état embryonnaire de la surveillance communautaire et qui nécessite l’implication des acteurs communautaires ;

- Le faible taux de réalisation des visites de sites de surveillance active liée aux contraintes logistiques et à l’inaccessibilité géographique de certaines zones et la carence en supervision

- La faible exploitation des données au niveau opérationnel pour prendre des mesures correctives ;

- La faible qualité des données disponibles pour prise de décision et réorientation des stratégies.

- des problèmes d’organisation des activités liées aux contraintes temporo-spatiales, des problèmes d’accessibilité géographique

- l’insuffisance et la faible qualité de réseaux de télécommunications dans certaines zones.

La surveillance basée sur les évènements notamment la veille communautaire est encours de mise en place depuis le mois d’octobre 2019. Les agents communautaires sont dotés de postes téléphoniques afin de transmettre les signaux sur les évènements inhabituels. Ce système a pu se développer avec l’appui des partenaires techniques et financiers.

En ce qui concerne la surveillance biologique, l’INRSP tient à assurer l’approvisionnement en matériels, équipements et intrants nécessaires à la fonctionnalisation de la surveillance biologique effectuée par les laboratoires du réseau. Par faute de responsable qualifié et de lignes budgétaires une insuffisance de maintenance des laboratoires a été signalée. Les laboratoires du réseau doivent mettre aux normes et faire suivre les normes ISO 15.189 (accréditation). Jusqu’à présent l’INRSP ne dispose pas de matériels roulants pour assurer les travaux de surveillance et de normalisation. Les principaux problèmes sont l’absence de normes sur les infrastructures, les matériels et les équipements ainsi que leur maintenance. Les causes profondes de ces problèmes sont l’insuffisance de budget et la pénurie de biologistes.

h) Dissémination des informations

Le niveau central produit périodiquement des bulletins pour disséminer les informations sur le SIS. Il y a entre autres, le bulletin d’information sur le Système d’information Sanitaire, le Bulletin d’information sur la cybersanté, le Bulletin Mensuel de la Surveillance Épidémiologique.

D’autres canaux sont également utilisés, notamment, le site web du Ministère de la santé publique, les sites web des partenaires techniques, les réseaux sociaux et le mailing list qui vont jusqu’au niveau des districts sanitaires. Un observatoire de la santé est également en cours de mise en place.