NAISSANCE PAR CÉSARIENNE: un analyseur des pratiques et des discours professionnels

AXE 2: NAISSANCE PAR CÉSARIENNE: un analyseur des pratiques et des discours professionnels

Dans cet axe, je mettrai en évidence les résultats de ma recherche qui se trouvent à l'articulation des pratiques et des discours des professionnels. On verra que ceux-ci interfèrent fortement avec les logiques organisationnelles et particulièrement gestionnaires.

La logique de gestion et de croisement des pratiques sociales: Organisation du service et financement des actions

Les organisations sont constituées d'un ensemble d'individus et de processus qui tendent à établir des relations et des actions durables dans la poursuite des objectifs qui les guident et les perpétuent. C’est en cela que les pratiques sociales et les fonctionnements institutionnels contribuent en continu aux processus d’institutionnalisation. Les établissements comme les hôpitaux et autres services de santé sont des organisations. Ils sont réglementés par l'État, par des lois et des règlements, bien que je reconnaisse que chaque espace, d'une certaine manière, produit son fonctionnement singulier en fonction de sa situation propre.

Ces espaces organisationnels sont exposés, comme le souligne Moura (2003), à un grand risque d'abandon à la répétition, à l'autoreproduction et à la reproduction de la violence, ce qui se reflète donc dans la lutte entre enjeux organisationnels et cliniques (de soin). Il est également important de prendre en compte, comme le souligne Merhy (2013) un chercheur brésilien en santé collective, que la vie quotidienne du monde du travail (et la production de soins) est imprégnée de rapports de forces qui se reproduisent à travers le temps. Discuter du «travail mort » et du «travail vivant » ³³, en tant qu'ils sont antagonistes, est indispensables pour construire la compréhension du processus d'institutionnalisation. Dans le travail mort «des forces s'établissent à partir de la conformation comme un produit des moments précédents du travail vivant» (MERHY, 2013, p. 587) et ceci doit, à un moment donné, répondre aux ordres que présente la société et qui se reflète dans le caractère dialectique du processus. On retrouve dans cette tension entre « travail mort » et « travail vivant » l’opposition entre institué et instituant en AI. Le « travail mort », correspondant aux pratiques de travail instituées, conservant la mémoire et le poids du passé (habitudes de faire et de penser). Dans le domaine de la naissance, ces tensions sont particulièrement vives.³⁴

33 Les concepts de travail mort et de travail vivant, pris comme référence dans la thèse, sont basés sur la conception de Merhy (2014), basée sur Karl Marx, qui affirme : « Le travail mort en santé utilise un produit, une matière première, à produire. C'est le travail déjà fait. Le travail vivant dans le domaine de la santé est le travail effectué dans l'action, qui comprend le processus de production des soins ».

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Le travail mort est la cristallisation du travail vivant. L'invention de la césarienne est le résultat d'un travail vivant mais sa systématisation est du travail mort.

Les propos suivants collectés auprès des professionnels mettent en évidence le contexte de ce processus de travail, dans les deux pays, impliquant la tension entre le travail vivant et le travail mort:

Dans le contexte français :

Une partie de la mauvaise expérience d'une naissance est associée au comportement du professionnel pendant le processus. Dans son travail de médecin "chien de garde", comme il dit, ce professionnel considère qu'une partie de son travail quand il y a un risque, est de calmer tout le monde. Son expérience prouve selon lui que lorsqu'il fait cela, les gens sont moins stressés et le patient, quand il s'en rend compte, vit mieux la situation. Cela ne veut pas dire que c'est toujours parfait, il y a des moments où les choses se font dans l'urgence, la peur, plusieurs choses à faire en même temps, où on ne sait pas comment cela va se passer. « Votre propre stress est alors transmis au patient » dit-il. (Rapport d'entretien individuel/PRO/FRA/01).

Cela signifie que si le professionnel n'est pas attentif aux différents effets de sa pratique, même si elle vise à produire des soins, son action est vouée à produire de mauvaises expériences. Si ce professionnel ne reconnaît pas le caractère puissamment implicite de ses actions, ce qui exige de la sensibilité pour reconnaître les besoins des différentes situations, il peut offrir de façon répétée des soins que l’on peut considérer comme morts et qui n'ont aucun impact sur les femmes aidées.

Dans les cas minoritaires où les naissances n'ont pas lieu dans des services hospitaliers, comme lors de naissances à domicile ou dans des lieux de naissance hors hôpital, les professionnels expliquent qu’en France comme au Brésil il est nécessaire d'avoir le lien avec un service hospitalier dans l’éventualité de complications lors de l'accouchement. Il s'agit, d'une part, d'une mesure visant à garantir la sécurité des femmes et des nouveaux nés et, d'autre part, du résultat des «impositions universalisantes» de l'État qui, en visant la mise en place d’une protection globale, instaure un contrôle étatique sur les accouchements. Ceci préserve, dans le même temps, les prérogatives instituées de certaines professions (celle des médecins par rapport aux infirmières) ou établissements (celles des hôpitaux par rapport aux pratiques alternatives) et les profits qui leur sont attachés. Il ne s’agit pas, par ces mots, de disqualifier les actions médiatisées par les politiques publiques, comme celles qui mesurent la permanence et le contrôle des prestations hospitalières, mais de penser leurs différents enjeux et effets.

L’intention est de proposer une réflexion critique, compte tenu de l'existence de contextes dans lesquels les sages-femmes traditionnelles³⁵ (sans formation professionnelle)

35 Dans certaines régions du Brésil, en particulier celles qui sont confrontées à une situation de " déficit d'assistance " dans ce qui implique l'absence d'actions d'un réseau d'assistance structuré, régulé et normalisé, il y

exercent encore au Brésil, mais en marge du réseau de santé institué. Les pratiques développées par ces femmes nécessitent une discussion, comme le soulignent Moebus, Santos et Silva (2016), Silva, Santos et Merhy (2016) et Silva, Santos et Merhy (2016a), qui implique la valorisation d’autres connaissances que celles enseignées dans les universités. Ces femmes, de nos jours, voient leurs pratiques mises en cause face à une connaissance structurée et universitairement validée. Aucun entretien n’a été mené avec ces femmes mais leurs pratiques ont été évoquées par les professionnels et ceci comme s’il s’agissait de survivances du passé et non véritablement de pratiques contemporaines.

La tension concernant la naissance en France, où la plupart des accouchements sont vaginaux, porte davantage sur le degré de médicalisation des actions. Ceci attire l'attention sur l'importance de reconnaître que l'accouchement vaginal, en soi, ne garantit pas l'autonomie des femmes dans le contrôle de leur propre corps. Les tensions dans ce pays se manifestent dans les entretiens par le désir d'accoucher à domicile, la critique du modèle actuel de protection sociale, la critique de la réalité française dans les domaines organisationnel, politique, social, biomédical, l'autonomie des corps et autres.

Les femmes révèlent dans leurs discours un peu de ce que j'ai décrit plus haut en déclarant par exemple :

J'ai dit : "Essayons de le (le bébé) faire sucer davantage pour voir si ça aide le placenta (à être explulsé)..." puis une autre femme est arrivée... une a essayé, n'a pas pu, n'a pas pu, il y en a eu une autre, elle a essayé de le mettre dedans (de faire téter le bébé), il a un peu sucé... Je sais pas, deux minutes, tu vois ? Et elle est sortie de ma poitrine (la bouche du bébé a quitté le sein) et il n'a pas pu l'attraper... il a eu du mal à l'attraper... et le placenta n'est pas sorti ! En un instant, le sage-femme a commencé à tirer mon placenta à travers le cordon ombilical... et il s'est brisé (le placenta a été cassé) (MÈRE/FRA/03).

Cette femme décrit ainsi, la manière dont elle a vécu des interventions ressenties comme précipitées sur son corps et sur le bébé. Comme si elle avait été totalement spectatrice de ce qui s’est passé.

En ce qui concerne le débat sur les interventions excessives, il existe une reconnaissance de l’importance de cette problématique par les professionnels eux-mêmes qui travaillent dans l'assistance aux femmes et aux enfants :

Il (le professionnel interrogé) dit que dans le service où il travaille, il y a une faible médicalisation parce qu'ils attendent longtemps avant d'agir. "Une femme qui est au début du travail, au lieu de placer de l'ocytocine et de la mettre dans une salle d'accouchement, nous lui demandons d'aller dans le jardin, de rentrer chez elle et des choses comme ça. « Il y a une clientèle qui cherche ça. » Il dit que la femme qui fait

a la permanence des pratiques des femmes sages-femmes « traditionnelles ». La région nord du Brésil en est un exemple. Cf. Moebus, Santos et Silva (2016), Silva, Santos et Merhy (2016) et Silva, Santos et Merhy (2016a).

son travail sans interférence médicale aura des soins beaucoup moins médicalisés lors de l’accouchement (Rapport d'entrevue individuelle/PRO/FRA/01).

Il rappelle que même l'accouchement conventionnel en France est assez médicalisé, il existe de nombreuses interventions. Ainsi... elle (la femme) s'imagine déjà allongée, les jambes ouvertes, avec plusieurs personnes différentes, des touchés et peut-être avec la pratique d'une épisiotomie. Et c'est peut-être une grande angoisse. Dans ces conditions, il lui est difficile de trouver un professionnel qui l’écoute (Rapport de l'entretien individuel/PRO/FRA/02).

La réalité brésilienne, comme nous le savons, est marquée par les inégalités sociales. Ces inégalités se reflètent également dans les soins à l'accouchement. En effet, le contexte national soutient d'une part les femmes qui utilisent le SUS pour la période prénatale, l'accouchement et la puerpéralité et qui, d’après ce qu’elles disent, ont peu de prise sur ce qu’elles vivent. D'autre part, il y a les femmes qui utilisent des plans de santé privés, donc déterminés par une logique financière, et qui apportent dans leurs discours une impression de sécurité en ce qui concerne les soins donnés par les professionnels et l’issue de l'accouchement. De plus, dans certaines situations, les femmes qui veulent accoucher par voie vaginale doivent surmonter la coercition possible des discours des professionnels et payer davantage pour l'intervention, même si elles ont des régimes privés. C’est ce que confirme ce professionnel :

Dans le public, la femme n'a pas beaucoup de choix, la voie éprouvée de l'accouchement est l'accouchement normal (vaginal). Si elle veut une césarienne, elle n'a pas le choix. On essaie comme d'habitude (l’accouchement vaginale). Si ce n'est pas efficace, vous partez pour une césarienne. À tel point qu'il y a une différence dans le taux de césariennes entre le public et le privé. Dans le privé, la femme a déjà le choix. Cependant, ces choix se font sans accompagnement (Entretien individuel PRO/BRA/02).

Dans ce discours, il est possible d'identifier un paradoxe par rapport aux termes « choix » et « orientation ». Sur la base de l'idée que les femmes sont souvent orientées, de fait, par les professionnels qui les accompagnent vers la césarienne, il faut reconnaître que c'est un choix discipliné, au sens de Foucault. En ce sens, les lignes directrices proposées s'appuient sur une logique organisationnelle, politique et de marché. Dans les discours des professionnels, il est possible d’entendre, d'une part qu’ils ne considèrent pas qu’il est de leur responsabilité de fournir des conseils appropriés aux femmes et que celles-ci « choisissent » donc la césarienne par défaut d’information. D’autre part, on peut se demander, si les propos rapportés ci-dessus n’expriment pas le fait que le « choix » d'une césarienne est directement lié à l'absence d'un accompagnement fournissant des informations complètes et est finalement le produit d’une induction ?

De plus, cette situation est source de confusion dans la façon dont les gens comprennent ce qu'impliquent l’aboutissement de l'accouchement. Ainsi, à certains moments, la naissance considérée comme normale variera en fonction des caractéristiques du lieu où elle se produit : public ou privé.

C'est le cas, par exemple, d'un dialogue aussi confus que révélateur lors d'une des réunions du groupe de parents :

[MÈRE 06] Moi aussi, j'aurais aimé avoir la naissance humanisée avec ma petite fille... J'avais un accord (une assurance privée). Je suis allée demander et ça coûtait R$ 6000,00 et j'étais en train de rénover ma maison. Pour l'avoir (l’accouchement « humanisé » c’est-à-dire vaginal), alors... comment obtenir les 6 000 $ pour accoucher ? Donc, euh... R$ 6,000 initial.... sur quoi les prendre, si d'autres choses arrivent, c'est beaucoup d'argent.

[PÈRE 04] Mais c’était pour la maison, non ?

[MÈRE 06] Non, à l'hôpital. Puis je l'ai pris et j'ai dit... non, on va être vraiment normaux... puis on verra ce qui va se passer.

[CHERCHEUSE] Normal, vous dites césarienne....

[MÈRE 06] Césarienne. Parce qu'alors, dans l'alliance (assurance privée), je n'avais aucune raison d'avoir un accouchement normal (ici césarienne). Quand j'ai parlé au médecin (cite le nom du médecin), je lui ai parlé : "Je veux avoir un accouchement normal" (ici vaginal), il m'a dit : "Voulez-vous ressentir de la douleur au moins 24 heures ? Dès le moment où j'ai dit que je voulais un accouchement normal (vaginal), il n'en a pas voulu. Pourquoi est-ce que c'est comme ça ? Parce que de nos jours, ils ne sont pas payés pour ça (pour les accouchements vaginaux). Alors pour mon deuxième fils, je ne suis pas dans une alliance, n'est-ce pas ? J'ai pris SUS... tout... tout.... J'en ai eu (c'est le nom du service hospitalier).... un accouchement humanisé, mon mari assis sur mon dos sur un tabouret, vous savez ? J'avais un fils comme ça. Mon rêve s'est réalisé sans que je dépense d'argent. Ainsi, beaucoup critiquent le SUS, mais j'ai eu une naissance humanisée que j’aurais payé R$ 6000 (dans le privé) (SOCIAL 2- 01/BRA).

Dans le contexte brésilien, réfléchissons à la grande confusion qui s'établit alors dans ces services aux caractéristiques mixtes (pratiquant les deux types d’accouchements qu’ils soient pris en charge par le SUS, par des assurances privées et même payés individuellement par la personne). Dans le contexte de ce débat, qui articule les soins avec la logique de gestion et son influence sur les pratiques sociales, il est salutaire de discuter des raisons liées aux modes d'organisation des services et au financement des actions dans les deux pays.

Dans le contexte français, les entretiens avec les professionnels ont révélé des perspectives de compréhension quant à l’évolution du nombre de césariennes. De nombreux professionnels hospitaliers de différents statuts lient la césarienne avec l’évolution des contraintes gestionnaires :

Dans les grands services universitaires il y a un grand nombre de naissances et c'est proportionnel à l'hypermédicalisation, parce qu'il n'y a pas le temps... les gens ne cessent pas d'arriver. Cela rend obligatoire une façon de travailler.... "Je médicalise davantage".... ce qui se reflète dans le résultat par césarienne, car dans certains cas, l'accouchement nécessite d'attendre un peu plus longtemps.... 24 heures, 48 heures et c'est très long (dans la logique du financement). Et dans les services hospitaliers modernes, l'argent qui entre dépend de l'activité, de la rentabilité du service, et cela

ne permet pas de "retenir" des personnes pendant 48 heures dans le service, sans rien faire, sinon on perd de l'argent. Et dans le service qui fonctionne (bien), il y a aussi la possibilité d'avoir une équipe non universitaire, des médecins expérimentés et une équipe stable (près de 15 ans ensemble), donc, il y a une homogénéité de travail qui se constitue avec le temps. (Rapport d'entretien individuel/PRO/FRA/01).

Dans le contexte brésilien, les discours sur la réduction du nombre de césariennes sont centrés sur les normes établies par les politiques publiques qui visent une diminution mais qui, dans le même temps, sont traversés par la logique privée. Les professionnels pensent les dimensions financière et organisationnelle en mélangeant les aspects de la logique privée et de la logique publique :

[Professionelle 04]"...c'est ce qui a généré tant de césariennes. Parce que le médecin qui l'avait accompagnée (la femme durant la grossesse) jusqu'à la naissance ne voulait pas rester à l'hôpital en attendant le travail normal. C'est là que la culture de la césarienne a été créée. Maintenant, de nos jours, cela a même changé pour essayer deux choses, dans la partie assurance maladie, cela a changé pour deux raisons : la première raison est qu'il y a un médecin qui accouche beaucoup et c'est fatigant. Ensuite, les médecins eux-mêmes ont demandé : "Va-t-on faire l'obstétrique 24 heures sur 24 ? je vais parler de (elle nomme deux régimes privés de soins de santé). Au sein du (cite un service hospitalier qui n'est pas sous accord SUS) il y a encore en service (cite le plan privé de santé), des médecins (qui travaillent pour ces plans privés) et des travailleurs en service qui accompagnent le travail. Puis la patiente fait des soins prénataux au cabinet (privé) avec son médecin, son médecin dit : "Je ne vais pas vous accoucher, celui qui va vous accoucher sera celui de garde". C'est donc ce médecin (de garde) qui reçoit pour le service et assure la production, ce qui donne un meilleur gain pour chaque médecin. Et il reste à l'hôpital pendant 24 heures, ou 12 heures, et il y a un relais. Pour que la patiente, de nos jours, en prénatal, nous nous attendons à commencer le travail. Et là (elle cite le nom du service hospitalier qui n'est pas sous l'accord de SUS) elle fera... comme elle le fait dans SUS, de nos jours, le travail pour évoluer vers le travail normal et la césarienne s'il y a indication. C'est comme ça de nos jours. Quand la patiente veut faire affaire avec son médecin (quand elle souhaite être certaine que ce soit lui qui l’accouche), que fait-il habituellement ? Il programme la césarienne. Il ne va pas l’accoucher normalement, il va programmer une césarienne. C'est comme ça que ça marche de nos jours.

[Professionnel 2]: S'il va accoucher normalement (par voie vaginale), il va demander beaucoup d'argent.

Bien sûr que si la femme dit : "Je veux un accouchement normal"....

...ça va demander un suivi (du professionnel) d’un jour, jusqu'à 48 heures. Imaginez, il fera payer trop cher.

[Professionnel 4]: Exactement. La patiente dira : "Docteur, je ne veux pas être traumatisée non, je veux que ce soit normal.... "C'est comme ça que ça se passe. [Professionnel 2]: passe directement à la césarienne

[Professionnel 3]: La césarienne augmente pour cette raison. Ça augmente beaucoup. Augmentations.

[Chercheuse]: C’est le lien avec un coût financier élevé… (Segment groupe professionnel - 02/service traditionnel/BRA).

Avec cet extrait d’entretien collectif avec des professionnels, on voit nettement qu’ils ont tout à fait conscience de la situation complexe dans laquelle se trouve les femmes d’une part et du fait que le « choix » du mode d’accouchement est très lié à des motifs financiers et

d’organisation du travail au Brésil. La préservation des conditions de travail des médecins et la « rationalisation » de l’organisation des services conduisent à voir la durée du travail prénatal comme une perte de temps.

Dans la suite des observations restituées jusqu’ici, il devient nécessaire de prendre en compte l'influence de la nouvelle gestion publique (NGP) pour les deux scénarios (césarienne et voie basse). Ce nouveau mode de gestion repose, entre autres, sur une notion de qualité qui est considérée comme discutable pour la plupart des professionnels interviewés. Molina (2014) examine comment le fonctionnement des organismes d'intervention sociale et des professions est affecté par la NGP. Celle-ci agit sur la machine administrative pour l’adapter à la nouvelle logique, le discours est celui de la modernisation et il suppose des changements fondamentaux. Les mécanismes du marché sont introduits dans le secteur public et celui-ci tend à être déconsidéré car éloigné des nouveaux standards de gestion (MATIAS-PEREIRA, 2008). Sur le plan opérationnel, la concurrence entre les services est stimulée par cette dévaluation du secteur public, ce qui a des répercussions sur les formes de réglementation et de contrôle des activités. Une nouvelle gouvernance est mise en place, caractérisée par une réorganisation territoriale et une nouvelle façon de gérer les personnels et les ressources