La néphropathie du reflux :

Lors du diagnostic, 13–60 % des enfants porteurs d‟un RVU présentent des lésions cicatricielles rénales, dont la description a permis la reconnaissance de l‟entité de néphropathie du reflux (15). Ces lésions sont irréversibles, correspondant histologiquement à des cicatrices pyélonéphritiques avec du tissu fibrotique, et sont parfois associées à une glomérulosclérose focale et segmentaire. Quand à la genèse de ces lésions, le rôle respectif de l‟IU et du RVU reste difficile à établir. Certains auteurs ont soutenu, en se fondant sur un modèle animal (83) ou sur la présence de lésions congénitales (159), que le RVU seul, même stérile, pouvait être délétère pour le rein en cas de haute pression vésicale. Ransley et Ridson (145) suggéraient cependant le rôle prépondérant des IU dans la pathogenèse des lésions cicatricielles.

Cependant le rôle prépondérant des IU dans la pathogenèse des lésions cicatricielles. En présence d‟une pression vésicale normale, l‟association d‟une urine infectée à un RVU semble actuellement nécessaire à la formation de cicatrices rénales. Outre la survenue d‟IU, d‟autres facteurs de risques

impliqués dans la pathogenèse des lésions cicatricielles ont été identifiés : la présence d‟un reflux intrarénal (149), l‟existence d‟une obstruction anatomique (165) ou fonctionnelle (158) sur les voies urinaires excrétrices, l‟âge, avec un risque maximal durant la première année de vie (74), le délai thérapeutique entre le début de l‟infection et l‟initiation du traitement, la virulence bactérienne et la susceptibilité individuelle.

Dans une étude prospective Jodal (93) a trouvé que 27 % des enfants qui avaient un reflux vésico-urétéral avaient une cicatrice rénale. Il a noté que ce risque augmentait avec le grade du reflux puisque 66 % des patients qui avaient un reflux vésico-urétéral de grade supérieur ou égal à III avaient des cicatrices rénales.

D‟autres auteurs comme Jacobson (88), dans une étude prospective, ont trouvé que 62 % des malades présentant une cicatrice rénale n‟avaient pas de reflux vésico-urétéral. Ces études ont montré qu‟il n‟y avait pas de relation simple entre le reflux vésico-urétéral et la cicatrice rénale chez l‟enfant présentant une pyélonéphrite.

Les reins en croissance ont été considérés pendant longtemps plus vulnérables aux agressions. Il était généralement admis que les nourrissons couraient un risque plus élevé de développer une cicatrice rénale après une infection urinaire (93). Dans des études récentes, ces connaissances ont été remises en cause et plusieurs études ont montré que tous les enfants courent le même risque d‟avoir une cicatrice rénale après une infection urinaire et cela quel que soit l‟âge (125, 93, 169, 156). Pour d‟autres, l‟incidence de la cicatrice rénale s‟élèverait avec l‟âge (89, 31). La raison de cette disparité n‟est pas claire. Comme autres facteurs étudiés dans la littérature, on retrouve

l‟infection urinaire à répétition qui constituerait un facteur de survenue de nouvelles cicatrices rénales (93, 88, 89) de même que le retard diagnostique (31)

et les modalités thérapeutiques (33, 81).

Il apparaît dans cette étude et dans la revue de la littérature qu‟il est difficile d‟identifier une population à risque de développer une cicatrice rénale. Il semble néanmoins que l‟intensité de l‟inflammation joue un rôle central (125).

Hodson et Edwards ont été parmi les premiers auteurs à prouver une corrélation entre RVU et lésions rénales (82). Entre 30 et 60 % des unités rénales refluantes sont ainsi associées à des lésions rénales au moment du diagnostic (149).

Ces anomalies rénales peuvent être congénitales (c‟est à dire en rapport avec un développement anormal du tissu rénal) comme l‟ont prouvé plusieurs études prospectives du reflux de diagnostic anténatal (DAN). Dans l‟une d‟elle menée sur 108 enfants, ces lésions étaient présentes à la naissance dans 36 % des unités rénales refluantes (13).

Les garçons semblent plus atteints par ce type d‟anomalies rénales congénitales (186). Des études expérimentales suggèrent que ces lésions de dysplasie correspondent à une anomalie de la différenciation du mésonéphros en métanéphros, sans doute liée à une anomalie d‟émergence du bourgeon urétéral à la fin du premier mois (111).

Concernant leur relation aux infections urinaires, deux études prospectives ont montré que 9,5 % des jeunes enfants présentant un premier épisode d‟infection urinaire avaient des lésions rénales alors qu‟il n‟existait pas toujours de reflux associé (80) et que de nouvelles lésions pouvaient apparaître après infection urinaire fébrile indépendamment de l‟existence d‟un reflux (152). Pour Hoberman, le seul facteur significativement associé à un plus grand risque de lésion rénale est le degré de sévérité du RVU, quand il existe (80). Cependant, une méta-analyse récente montre que le RVU est un faible facteur de prédiction de lésions rénales après une infection urinaire fébrile (69). Les lésions rénales du RVU continuent d‟évoluer en dépit d‟un suivi attentif à long terme, comme publié par l‟International Reflux Study in Children (IRSC) (138).

Toute la difficulté en ce qui concerne ces lésions rénales est qu‟il n‟existe pas de moyen actuel de distinguer les lésions congénitales de celles acquises, ni de savoir si une lésion est nouvellement acquise ou s‟il s‟agit de l‟évolution naturelle d‟un îlot de parenchyme dysplasique. Les termes de cicatrices et de néphropathie du reflux devraient donc être abandonnés car trop imprécis. Par ailleurs, aucune étude prospective visant à évaluer les conséquences parenchymateuses de l‟infection urinaire chez l‟enfant ne fait le distinguo entre RVU primitif et RVU secondaire, alors que c‟est un élément essentiel du raisonnement.