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ROCEDIMENTO N.
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Política n. º xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ano 2011 1. NOME:AVALIAÇÃO DA DOR ENQUANTO 5º SINAL VITAL
2. OBJECTIVO:
Uniformizar a prática de cuidados na avaliação e registo sistemático da intensidade da dor nas crianças.
3. PARTICIPANTES:
Enfermeiros do AMP do Hospital da Luz.
4. NOTAS TÉCNICAS:
Dor – é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão
tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão (METZGER, 2002).
Dor Aguda - Dor de início recente e de provável duração limitada, havendo
normalmente uma definição temporal e/ou causal (METZGER, 2002).
Dor crónica - Dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação causal
ou temporal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversas situações patológicas (METZGER, 2002).
5° Sinal Vital - Consiste na avaliação e registo sistemático da Intensidade da dor com
recurso a instrumentos de avaliação: hetero-avaliação e auto-avaliação da dor (DGS, 2001).
Auto-avaliação da dor - Avaliação da dor realizada pela pessoa que a experimenta,
com recurso a escalas de auto-avaliação ou auto-relato (OE, 2008).
Hetero-avaliação da dor - Avaliação da dor efectuada através da observação de
indicadores comportamentais e fisiológicos, feita pelo prestador de cuidados, com recurso a escalas de hetero-avaliação (OE, 2008).
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INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DOR:
Escalas de Auto-Avaliação
• Escala das Faces de Wong e Baker • Escala Numérica
• Escala das Faces de WONG e BAKER - usada em crianças de idade ≥ a 3 anos. É uma escala de auto-avaliação modificada que permite às crianças mais pequenas utilizarem as suas habilidades sensoriais para além das cognitivas. As seis faces que constituem a escala de WONG e BAKER têm sido usadas para avaliar a dor em crianças dos 3 aos 18 anos e na idade adulta. É composta por 6 faces, com a seguinte legenda: Face 0 - não dói; Face 2 - dói um pouco; Face 4 - dói um pouco mais; Face 6 - dói ainda mais; Face 8 - dói muito mais; Face 10 - dói mais do que possas imaginar, embora não precises de chorar para te sentires assim. A amplitude varia entre 0-10: 0 - sem dor; 2 - dor ligeira; 4-6 - dor moderada; 8-10 - dor severa (BATALHA, 2009).
• Escala Numérica – é utilizada em crianças com idades ≥ a 8 anos. A sua utilização depende da habilidade da criança para contar e, também, da sua preferência. A amplitude da escala varia entre 0- 10: 0 - sem dor; 1-3 - dor ligeira; 4-6- dor moderada; 7-10 - dor severa (BATALHA, 2009).
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Escalas de Hetero-avaliação
• NIPS - Neonatal Infant Pain Scale
• FLACC - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
• Escala Comportamental - NIPS - Neonatal Infant Pain Scale usada em RN, com idade gestacional ≥ 24 semanas até à 6ª semana de vida. E constituída por 6 categorias de comportamento (5 categorias pontuadas de 0-1 e 1 categoria pontuada de 0-2), cuja amplitude varia entre 0-7: 0 - sem dor; 1-2 – dor ligeira; 3-4 - dor moderada; 5-7 - dor severa (BATALHA, 2009).
CATEGORIAS PONTUAÇÃO
0 1 2
Expressão Facial Músculos relaxados,
expressão neutra. Músculos faciais contraídos; sulco entre as sobrancelhas; maxilares cerrados.
Choro Calmo, não chora. Gemido, choro
intermitente. Grita, tom agudo, choro intermitente estridente contínuo Choro silencioso (se entubado) evidenciado pelos movimentos faciais.
Características da Respiração Calma. Mudança na frequência; irregular, mais rápida, pausas respiratórias.
Braços Relaxados; Sem rigidez
muscular; movimentos ocasionais dos braços.
Tensos; esticados, ou extensão/flexão rápida.
Pernas Relaxadas; sem
Sem rigidez muscular; Movimentos ocasionais das pernas. Tensas; esticadas, ou em extensão/flexão rápida.
Estado de Sono/Repouso Dorme; Acordado;
Calmo/Tranquilo. Irrequieto; Alerta; Desassossegado/ Agitado.
Todas as categorias são pontuadas de 0 a 1, excepto a categoria choro que é pontuada de 0 a 2, resultando numa pontuação total entre 0 e 7. Usada em recém-nascidos prematuros (a partir da 24 a Semana de gestação) e de termo, ate à 6ª semana de vida.
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• FLACC - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability - É composta por 5 categorias de comportamento
(pontuadas de 0-2), cuja amplitude varia entre 0-10: 0 - sem dor; 1-3 - dor ligeira; 4-6 - dor moderada; 7-10 - dor severa.
Versão Portuguesa da versão original da escala FLACC (Merckel et al (1997), validada para a população portuguesa até aos 15 anos, podendo ser usada na maioria das situações clínicas.
Usada em crianças desde o nascimento até aos 19 anos, em diversas situações clínicas (BATALHA, 2009).
INDICADOR DESCRIÇÃO
FACE
0. Nenhuma expressão particular ou sorriso. 1. Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em
quando, introversão, desinteresse.
2.Tremor frequente do queixo, mandíbulas
cerradas.
PERNAS 0. Posição normal ou relaxadas. 1. Inquietas, agitadas, tensas. 2. Aos pontapés ou esticadas.
ACTIVIDADE
0. Deitado calmamente, posição normal, mexe-
se facilmente.
1. Contorcendo-se, virando-se para trás e para a
frente, tenso.
2. Curvado, rígido ou com movimentos bruscos.
CHORO 0. Ausência de choro (acordado ou adormecido). 1. Gemidos ou choramingos; queixas ocasionais. 2. Choro persistente, gritos ou soluços; queixas
frequentes.
CONSOLABILIDADE 0. Satisfeito, relaxado. 1.Tranquilizado por toques, abraços ou
conversas ocasionais; pode ser distraído. 2.Difícil de consolar ou confortar.
5. SEQUÊNCIA LÓGICA DE TAREFAS
Pressupostos na prestação de cuidados de enfermagem à criança com dor
• Questionar a criança/família acerca da dor na admissão e sistematicamente. • Valorizar sempre os relatos da dor pela criança/família.
• Implementar estratégias que lhe proporcionem o seu alívio.
• Privilegiar a auto-avaliação da dor, tendo em consideração as capacidades de comunicação e as
aptidões cognitivas de cada criança.
• Tendo em conta a situação clínica da criança, a sua idade, e o seu peso, aplicar os protocolos do
EMLA (Procedimento nº3) e da Sucrose Oral (Procedimento nº 16), para prevenir a dor em alguns procedimentos de diagnósticos e terapêuticos.
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• Avaliar a dor de forma regular e sistemática, desde a admissão até à alta.
- Pelo menos 1x por turno, se intensidade ≤ a 3 (dor controlada).
- 2x por turno, ou sempre que necessário, se intensidade ≥ a 4 (não controlada e/ou não tratada). - 1h após a administração de analgesia.
• Seleccionar os instrumentos de avaliação da dor, tendo em conta: a idade, a situação clínica e as
capacidades cognitivas da criança.
• Ensinar a criança/família acerca da utilização das escalas da dor.
• Utilizar a escala de hetero-avaliação quando a criança não é capaz de se autoavaliar.
• Efectuar o registo da intensidade da dor nas notas de turno, na actividade de vida diária: Sensação/Repouso, garantindo a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos vários
elementos da equipa multidisciplinar.
• De acordo com cada escala, a partir de determinada intensidade é imperativo chamar o médico para
alívio da Dor:
Escala das Faces de WONG e BAKER - A partir da pontuação 6. Escala Numérica - A partir da pontuação 7.
Escala Comportamental – NIPS - A partir da pontuação 5. FLACC - A partir da pontuação 7.
• As equipas de cuidados devem obter resultados de satisfação do cliente em relação à gestão da dor e
usar esses resultados para identificar oportunidades de melhoria contínua da prestação de cuidados directos e de competências dos enfermeiros nesta área de intervenção.
6. INTERVENÇÕES AUTÓNOMAS DE ENFERMAGEM
FOCO: Sensação / Reparação
• (D) Avaliar Dor (SV / Escala Dor) • (D) Vigiar Padrão de Sono • (G) Ajustar Comunicação
• (I) Educar Cliente/Família sobre instrumentos de avaliação da Dor
FOCO: Respiração
• (D) Avaliar FR (SV)
7. BIBLIOGRAFIA:
1. CASEIRO, José Manuel. Biblioteca da Dor: Compilação 1. A Organização da
6 2. BATALHA L, REIS G, COSTA L, CARVALHO M, MIGUENS A. Adaptação
cultural e validação da reprodutabilidade da versão Portuguesa da escala de dor face, Legs, Activity, Cry, consolability (FLACC) em crianças. in Revista
REFERENCIA, 2009, II Serie, nO10, p. 7-14.
3. DIRECÇÃO-GERAL DE SAÚDE - Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa: DGS, 2001. IBSN 972-9425-95-7. 60p.
4. GARCIA, Margarida; FERNANDES, Ananda - Avaliação da Dor nas Crianças
com Deficiência Profunda: a escala OESS. in Revista REFERENCIA, II Serie, nº
5, Dez 2007. p. 17-22.
5. METZGER, Christian; MULLER, Andre; SCHWETTA, Martine; WALTER,
Christiane (2002). - Cuidados de Enfermagem e Dor. Loures: Editora Lusociência. 281p. ISBN: 972-8383-32-0.
6. ORDEM DOS ENFERMEIROS - DOR: Guia Orientador de Boa Prática. Conselho de Enfermagem, 2008. 55p. ISBN: 978-972-99646-9-5.
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