2.1. . . . Traitement médical [2] :
Il a pour but de corriger les perturbations de l’équilibre volémique, hydro électrolytique et acido-basique (causés parfois par l’occlusion intestinale). En l’absence de signes de gravité (syndrome septique ou signes péritonéaux), il est licite de tenter un traitement non opératoire, Elle se poursuit en per et postopératoire jusqu’à la reprise normale du transit intestinal.
2.2. Chirurgie :
2.2.1. Voies d’abord :
a) Laparotomie
[28] :
L’incision la plus souvent utilisée est médiane, elle permet tant la meilleure exploration de la cavité abdominale et une extension à la demande.
b) Cœlioscopie [6] :
La résection des TIG par laparoscopie suit les mêmes principes qu’une chirurgie à ciel ouvert, mais différentes techniques peuvent être exigées pour réaliser cette laparoscopie. L’exploration est la première étape, elle implique une recherche de métastases, suivi d’une évaluation de la tumeur primaire. La cœlioscopie est utilisée essentiellement dans l’exérèse des lésions polyploïdes de petites tailles limitées à la muqueuse ou la sous muqueuse
70
2.2.2. Principes [28]:
a) Exploration de la cavité abdominale :
Elle permet la recherche de métastases à distance (métastases hépatiques, carcinose péritonéale, adénopathies...), la palpation de l’intestin dans sa totalité, l’évaluation de l’adhérence de la tumeur par rapport au plan pariétal, mais surtout au plan postérieur (axe urinaire, bloc duodéno pancréatique) [5].
b) Gestes chirurgicaux :
Exérèse de la tumeur avec une marge distale et proximale, une marge circonférentielle saine et une exérèse en bloc de mésentère attendant avec repérage du pédicule vasculaire (ganglions distaux), réalisant un curage ganglionnaire locorégional adapté.
La marge du tissu sain nécessaire est en fonction du site tumoral, de la taille de la tumeur et de son agressivité : 5cm en général mais peut être plus importante. Avec exérèse large du mésentère en regard (curage des ganglions épi et paramésentérique).
Dans certains cas, on réalise une hémicolectomie droite : Elle résèque 15 à 20 derniers centimètres du grêle, le caecum, le colon ascendant et l’angle colique droit. Le geste consiste en : ligatures vasculaires premières au bord droit du pédicule mésentérique supérieur, curage ganglionnaire s’arrêtant au bord inférieur du pancréas, libération du côlon transverse et section du grand épiploon avec mobilisation colopariétale.
Et en cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques, une échographie peropératoire est recommandée.
Parfois, le praticien fait du prélèvement ou biopsies afin de rechercher le type histologique et établir la conduite thérapeutique.
c) Type de résections : [1,28]
Pour le jéjunum et l’iléon : résection segmentaire complète avec marge de résections saines, curage ganglionnaire et anastomose jéjuno-jéjunale ou iléo- iléale.
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71
Pour la dernière anse iléale ou valvule iléo-caecale : résection iléo-caecale ou hémicolectomie droite avec résection de l’anse iléale atteinte et ligature de l’artère iléo-colique à son origine, permettant le curage ganglionnaire.
Fig
Fig Fig
Fig....2222999:::: pièce opératoire d’une résection tumorale du grêle dans notre série 9
2.2.3. Chirurgie palliative
Pour les tumeurs inextirpables, une chirurgie palliative par dérivation interne ou stomies est souhaitable. La chirurgie de Cytoréduction (tissu cancéreux est laissé en place) facilite parfois l’action d’un traitement systémique et améliore le pronostic
2.2.4. Résection endoscopique
Le traitement endoscopique des cancers intra-muqueux et surtout sous-muqueux développés sur des polypes pédiculés a fait l'objet d'évaluations très précises. La résection endoscopique des cancers digestifs (par électrocoagulation et section au moyen d'une anse diathermique) a longtemps été limitée aux polypes dégénérés du côlon. La faisabilité de ce traitement pour les polypes pédiculés du côlon est quasiment de 100 % [76].
L’endoscopie et l’échendoscopie peropératoires sont d’un réel intérêt et facilitent le repérage de la tumeur surtout en cas de petite tumeur à développement endoluminal.
72
La résection est à visée curative et permet l’examen anatomopathologique de la tumeur [77]. L’histogramme suivant (fig.30) représente une comparaison de pourcentages d’opérabilité dans les séries d’étude.
Fig. Fig.Fig.
Fig.30303030: Pourcentage d’opérabilité dans les séries nationales et internationales
2.3.Chimiothérapie :::: [1, 22, 28, 78, 79, 80]
Les récidives locorégionales et métastases métachrones ont incité à compléter une chirurgie d’exérèse considérée comme carcinologiquement correcte par des traitements adjuvants dans le but de réduire ses récidives et de diminuer la mortalité par éradication des micrométastases.
2.3.1. Chimiothérapie conventionnelle :
L’adaptation des doses des drogues se fait en fonction de la toxicité de l’intercure ; et le jour de la reprise du cycle J1, il faut avoir 1500 PNN/mm³ et 100000 plaquettes/ mm³ pour reprendre le cycle. Plusieurs protocoles sont administrés en adjuvant et en maladie
métastatique :
a) FOLFOX4 :
Selon les études, les patients traités selon l’association FOLFOX4 en première ligne avaient la meilleure servie [81]
Protocole d’administration : - Durée d’une cure : 2 jours ;
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73
- J1 J1 J1 J1
• Oxaliplatine ELOXATINE® : 85 mg/m2 en perfusion IV de 120 min (en Y avec acide folinique)
• Acide folinique : 200 mg/m2 ou Acide L- folinique : 100 mg/m2 en perfusion IV de 120 min (en Y avec oxaliplatine)
• 5-Fluoro-uracile « bolus » : 400 mg/m2 en perfusion IV de 10 min
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel »: 600 mg/m2 en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)
- J2 J2 J2 J2
• Acide folinique : 200 mg/m2 ou Acide L- folinique : 100 mg/m2 en perfusion IV de 120 min
• 5-Fluoro-uracile « bolus » : 400 mg/m2 en perfusion IV de 10 min
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel »: 600 mg/m2 en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)
- En pratique, mise en place à J1 d’une infusion IV continue de 1200 mg/m2 de 5- fluoro-uracile avec interruption de l’infusion de H24 à H26, pour administration de l’acide folinique et du deuxième « bolus » de 5-fluoro-uracile.
b) LV5FU2
Alternative à une chimiothérapie de type FOLFOX4, en particulier chez les patients n’acceptant la probabilité d’une toxicité majorée liée à l’administration de l’oxaliplatine.
Protocole d’administration : - Durée d’une cure : 2 jours
- intervalle entre 2 cures : 2 semaines (J1=J15) - J1 J1 J1 J1
• Acide folinique : 200 mg/m2 ou Acide L- folinique : 100 mg/m2 en perfusion IV de 120 min
• 5-Fluoro-uracile « bolus » : 400 mg/m2 en perfusion IV de 10 min
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel »: 600 mg/m2 en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)
74
- J2 J2 J2 J2
• Acide folinique : 200 mg/m2 ou Acide L- folinique : 100 mg/m2 en perfusion IV de 120 min
• 5-Fluoro-uracile « bolus » : 400 mg/m2 en perfusion IV de 10 min
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel » : 600 mg/m2 en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)
- En pratique, mise en place à J1 d’une infusion IV continue de 1200 mg/m2 de 5- fluoro-uracile avec interruption de l’infusion de H24 à H26, pour administration de l’acide folinique et du deuxième « bolus » de 5-fluoro-uracile.
C) LV5FU2 simplifié
Traitement adjuvant des cancers de stade III (alternative à une chimiothérapie de type FOLFOX4, en particulier chez les patients n’acceptant la probabilité d’une toxicité majorée liée à l’administration de l’oxaliplatine) et éventuellement de stade II à haut risque (après évaluation de la balance bénéfice/risque).
Protocole d’administration :
• 5-Fluoro-uracile « bolus » : 400 mg/m2 en perfusion IV de 10
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel »: 1200 mg/m2 en infusion IV continue de 22h - J2 J2 J2 J2
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel »: 1200 mg/m2 en infusion IV continue de 24h (infuseur ou pompe ; poursuite de la perfusion débutée à J1)
- En pratique, mise en place à J1 d’une infusion intra-veineuse continue de 46 heures de 2400 mg/m2 de 5-fluoro-uracile
d) FOLFIRI :
Traitement des cancers métastatiques - Durée d’une cure : 2 jour
- intervalle entre 2 cures : 2 semaines (J1=J15) - J1 J1 J1 J1
• Acide folinique : 400 mg/m2 ou Acide L- folinique : 200 mg/m2 en perfusion IV de 120 min
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75
Protocole d’administration:
- Association Irinotécan + LV5FU2 simplifié - Durée d’une cure : 2 jours
- Intervalle entre 2 cures : 2 semaines (J1=J15) - J1 J1 J1 J1
• CPT-11 = irinotécan CAMPTO® : 180 mg/m2 en perfusion IV de 90 min (en Y avec acide folinique)
• Acide folinique : 400 mg/m2 ou Acide L-folinique : 200 mg/m2 en perfusion IV de 120 min (en Y avec irinotécan)
• 5-Fluoro-uracile « bolus » : 400 mg/m2 en perfusion IV de 10 min
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel » : 1200 mg/m2 en infusion IV continue de 22h (infuseur ou pompe)
- J2 J2 J2 J2
• 5-Fluoro-uracile « infusionnel »: 1200 mg/m2 en infusion IV continue de 24h (infuseur ou pompe)
En pratique, mise en place à J1 d’une infusion intra-veineuse continue de 46 heures.
e) FUFOL :
. Acide folinique 200mg/m2j acide l-folinique 100mg/m2/j en bolus de 10 min, . Puis 5-FU 375 mg/m2/j en 15 min dans 100ml de G5%
. de J1à J5 avec reprise à J29 . 6 cures en adjuvant
Augmentation du 5-FU à 400mg/m2 si bonne tolérence du premier cycle.
F) CHOP: [82]
Traitement des lymphomes malin non hodgkinien LMNH du grêle. - Cyclophosphamide : 750mg/m²
- Doxorubicine : 50mg/m² - Vincristine : 1,4 mg/m² - Prédnisome : 1mg/kg/j
Cycle de 21 jours : le premier jour prise de traitement puis repos 20jours er reprises
76
- Prédnisolone 40mg/m² de J1 à J5
2.3.2. Nouvelles drogues : A) Imatinib (Glivec*) [83]
L'Imatinib est une petite molécule chimique inhibitrice de protéine tyrosine kinase qui inhibe puissamment l'activité de la tyrosine kinase (TK) BCR-ABL, ainsi que plusieurs récepteurs TK : Kit, le récepteur du SCF (Stem Cell Factor) codé par le proto-oncogène c-Kit, les récepteurs alpha et bêta du PDGF (Platelet-Derived Growth Factor : PDGFR-alpha et PDGFR-bêta).
L'imatinib peut également inhiber les processus cellulaires médiés par l'activation des kinases de ces récepteurs.
Le pronostic des malades avec maladie inextirpable ou métastatique, autrefois très sombre en raison de la résistance de ces tumeurs à la chimiothérapie et à la radiothérapie, a été considérablement amélioré avec l'arrivée de l'Imatinib, commercialisé sous le nom de Glivec®. Cette thérapie ciblée permet de contrôler dans plus de trois-quarts des cas la maladie avec une durée médiane de réponse de 2 ans.
La dose recommandée est de : 1 comprimé à 400mg en une seule prise au milieu de repas. Il faut poursuivre le traitement jusqu’à la progression, l’intolérance ou refus du pati ent [84].
B) Sunitinib (Sutent*) [85].
Le Sunitinib est un médicament destiné au traitement des tumeurs stromales digestives, en cas d'échec à l'Imatinib dû à une résistance ou à une intolérance. C’est un inhibiteur oral de tyrosine-kinase agissant sur plusieurs récepteurs tyrosine kinase transmembranaires (KIT, VEGF, PDGF). Son efficacité a été démontrée par une étude réalisée chez 312 patients avec un GIST métastatique ou non réséquable ayant une résistance ou une intolérance à l’Imatinib. La posologie recommandée est de : 50mg/j pendant 4 semaines sur 6 G) CVP: [82]
Traitement des LMNH.
- Cyclophosphamide 750mg/m² à J1 - Doxorubicine : 1,4 mg/m² à J1
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77
C) Interféron alpha [86].
Administré en entretien après chimiothérapie pour retarder la rechute. L’adjonction s’accompagne d’une augmentation significative du taux de réponse, du délai de progression et surtout de la survie à 4 ans. La Posologie recommandée est :
- IntronA® 3 à 5 millions d’unités en sous cutanée trois fois par semaine - Ou PegIntron® 50-100 g en sous cutanée une fois par semaine
D) anticorps anti-CD20 (Rituximab) :
Ce sont des anticorps monoclonaux chimériques murins/ humains obtenus par génie génétique. Leur association à la chimiothérapie CVP ou CHOP s’est avérée plus efficace et le risque de survenue d’un évènement conduisant à l’échec du traitement qui a été réduit de 67%. La posologie recommandée est de 375mg/m² de surface corporelle, pendant 8 cures (1cure tous les 21 jours), administré le premier jour de chaque cure de chimiothérapie et ceci après l’administration intraveineuse des corticoïdes du protocole [86].
- Risque : incidence plus élevé de neutropénie
E) Analogues de la somatostatine [86]:
Utilisés pour contrôler le syndrome carcinoïdien : Octréotide ou Lanréotide.
- Lanréotide 20-30mg : une injection sous cutanée de 250 à 500m pendant 1 à 2 heures avant l’intervention chirurgicale.
- Si chirurgie en urgence : 500-1000 m en bolus IV, ou 500 m en sous cutanée 1 à 2heures avant le geste.
- Si crise carcinoïde peropératoires avec hypotenstion : 500-1000 m en bolus IV. Répétée toutes les 5 min jusqu’à résolution de la crise, ou suivie de perfusion continue à la dose de 50-200 m/h.
2.3.3. Effets secondaires :
Les effets secondaires de ces drogues peuvent être aigus ou tardifs [28] : - Toxicité aigues :
78
Toxicité cutanée et muqueuse : mucite oropharyngée, diarrhée, nausées, vomissements, nécrose cutanée.
Réactions d’hypersensibilité Alopécie
Toxicité cardiaque : arytmies, ischémie myocardiaque Toxicité neurologique
- Toxicité tardive : leucémie aigue secondaire, stérilité.
Le tableau suivant représente le pourcentage de contribution de la chimiothérapie dans les séries d’étude nationales et internationales.
Tableau XIX Tableau XIXTableau XIX
Tableau XIX.... Contribution de la chimiothérapie dans les séries d’étude Auteurs
Auteurs Auteurs
Auteurs Pourcentage %Pourcentage %Pourcentage %Pourcentage %
Barraya [8] 20,4 Ngowe Ngowe [9] 0 Raharisolo [10] 8 Abahssain [13] 74 Notre série 88 2.4.Radiothérapie : [29, 32] 2.4.1. Radiothérapie externe :
Il n’y a pas de place dans le traitement des tumeurs de grêle à la radiothérapie exclusive curative ou en préopératoire. Par ailleurs, la radiothérapie adjuvante vise à réduire le risque de rechute locale, régionale, ou ganglionnaire après qu’une rémission complète ait été obtenue par d’autres moyens thérapeutiques.
La radiothérapie palliative indiquée pour avoir un effet antalgique et pour le traitement symptomatique des tumeurs dépassées, est réalisée sur la tumeur primitive ou une métastase dans le but d’apporter une amélioration symptomatique mais sans espoir de rémission à long terme. Elle est délivrée le plus souvent par des doses hypofractionnées (30 Gy en 10 fractions ou 1 à 2 séries de 20 Gy en 5 fractions).
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79
2.4.2. Radiothérapie nucléaire :
La radiothérapie nucléaire prend un réel essor. Si le scanner sous octréotide ou MIBG est positif, la substance utilisée pour l’imagerie peut être substituée par une substance thérapeutique équivalente (MBIG-I 131 pour MBIG-I 123 ou Octréotide-90 Y pour Octréotide-In 111) qui détruit le tissu neuroendocrinien [32]. Le traitement est bien toléré, des résultats ont été obtenus dans l’amélioration des symptômes chez 80% des patients avec métastases, mais un bénéfice peut être attendu également chez les patients avec une tumeur inopérable.
2.4.3. Effets secondaires :
Peuvent être précoces ou tardifs : - Les effets précoces :
Epidermite sèche ou suintante.
Mucites bucco-pharyngées et digestives Diarrhées
Anomalies hématologiques : leucopénie, thrombopénie, anémie - effets tardifs :
Fibrose active du tissu conjonctif de soutien Grêle radique
Myélite radique spinale Ischémies
Les accumulations des lésions génétiques qui peuvent conduire à une cancérisation
2.5.Autres moyens thérapeutiques :
2.5.1. Autogreffe des cellules souches hématopoïétique avec purge par anticorps monoclonaux anti-cellules lymphoïdes B : [87]
C’est une technique récente proposée pour les lymphomes, permet de diminuer d’un facteur 100 à 1000 le nombre de cellules tumorales d’un greffon médullaire. Aucune étude
80
randomisée n’a établi la supériorité de ces intensifications thérapeutiques par rapport à la chimiothérapie conventionnelle.
Indications : procédure réservée aux patients en rechute estimée sensible à une chimiothérapie de rattrapage et chez les patients âgés de moins de 55 à 60 ans.
2.5.2. Autres
Il y a des autres méthodes thérapeutiques qui sont rarement utilisés dans notre contexte comme le traitement par radiofréquence et par photocoagulation Plasma Argon [62]
3
3
3
3--- -
IndicationsIndicationsIndicationsIndications ::::
3.1. Adénocarcinome [28] :
Selon la classification TNM :
o Stade I (T1, T2, N0, M0) : Chirurgie seule
o Stade II (T3, T4 N0M0) : Chirurgie seule+ chimiothérapie adjuvante pour les T4
o Stade III (Tous T, N1M0) :
-Chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante 6 mois par FOLFOX4 simplifié
-Chez les patients n’acceptant pas la probabilité d’une toxicité majorée liée à l’oxaliplatine, ou non candidats à cette chimiothérapie.
Chimiothérapie par : Association par LV5FU2 standard ou simplifié, ou 5FU oral.
o Stade IV : tous T, tous N et M+ : Résection de la tumeur primitive (si patient opérable) et chimiothérapie palliative
3.2. Tumeurs carcinoïdes [32] :
Comme les adénocarcinomes, la démarche thérapeutique est selon la classification TNM des carcinomes.
Si métastases hépatiques de nombre limité : résection en plusieurs temps Si métastases hépatiques nombreuses : chimiothérapie
Il est préférable de faire un contrôle du syndrome carcinoïdien par les analogues de la somatostatine +/- ligature ou embolisation artérielle hépatique.
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81
Radiothérapie nucléaire si les indications sont respectées. Ablation par radiofréquences
3.3. Lymphomes [82] :
- --
- Lymphomes localisée à grandes cellulesLymphomes localisée à grandes cellulesLymphomes localisée à grandes cellules : Lymphomes localisée à grandes cellules: : : Radiothérapie + chimiothérapie en cas de réponse incomplète.
- --
- Lymphomes B à grandes cellules et lymphomes à petites cellules d’évolution Lymphomes B à grandes cellules et lymphomes à petites cellules d’évolution Lymphomes B à grandes cellules et lymphomes à petites cellules d’évolution Lymphomes B à grandes cellules et lymphomes à petites cellules d’évolution péjorative
péjorativepéjorative
péjorative : Rituximab +CHOP [35].
- --
- Lymphomes folliculaires non disséminésLymphomes folliculaires non disséminésLymphomes folliculaires non disséminésLymphomes folliculaires non disséminés : association radio-chimiothérapie à forte dose (Cyclophosphamide + irradiation corporelle totale) suivie d’autogreffe de cellules souches hématopoïétique.
- --
- Lymphomes folliculaires disséminésLymphomes folliculaires disséminésLymphomes folliculaires disséminésLymphomes folliculaires disséminés : purge en vivo puis greffe de cellules souches hématopoïétiques.
- --
- Lymphomes folliculaires à forte masse tumoraleLymphomes folliculaires à forte masse tumoraleLymphomes folliculaires à forte masse tumoraleLymphomes folliculaires à forte masse tumorale : CHVP + Interferon Alpha
- --
- Formes chimio résistantes de lymphomes indolentsFormes chimio résistantes de lymphomes indolentsFormes chimio résistantes de lymphomes indolentsFormes chimio résistantes de lymphomes indolents : interferon Alpha en entretien après chimiothérapie.
- --
- Lymphomes du manteau +Lymphomes TLymphomes du manteau +Lymphomes TLymphomes du manteau +Lymphomes TLymphomes du manteau +Lymphomes T : traitement aplasiant +greffe de moelle ou greffe de cellules souches
3.4. Tumeurs stromales gastro-intestinales GIST [77,85] :
Les recommandations selon le FFCD et le NCCN version 2011 [88]
• GIST résecables non métastatiques, R0: – Chirurgie seule.
• GIST résecables non métastatiques, R1 – Reprise chirurgicale.
– Imatinib.
• GIST résécabilité douteuse ou chirurgie mutilante: – Imatinib néo adjuvant 400 mg/j
-Résection chirurgicale secondaire dans un centre spécialisé à discuter au maximum de la réponse objective après 6 à12 mois d’imatinib.
82
• GIST non résecables, non métastatiques
– Imatinib 400 mg/j puis chirurgie au max de la réponse 6 à 12 mois.
• GIST métastatique:
– Chirurgie si risque de complications. – Imatinib 400 mg/j.
• Progression sous imatinib: – Imatinib 800 mg. – Sutent
Toutes les décisions thérapeutiques concernant les GIST doivent faire l’objet d’une concertation multidisciplinaire
3.5. Léiomyosarcomes :
Attitude chirurgicale agressive même en cas de métastases et réopération en cas de récidive. La chimiothérapie est peu efficace. Ces tumeurs sont radio résistantes.
3.6 . Tumeurs bénignes [62,67]:
Léiomyome : le traitement radical est la chirurgie d’exérèse passant par les tissus sains.
Adénomes : ablation ou destruction endoscopique, si la tumeur est volumineuse : résection chirurgicale.
Lipomes : leur résection chirurgicale n’est pas justifiée qu’en cas de complications.
Schwannomes : résection chirurgicale.
Angiomes : traitement par photocoagulation Plasma Argon.