Mortalité néonatale - Résultats néonataux

D. Résultats néonataux

3. Mortalité néonatale

Du fait des métrorragies abondantes, des décollements placentaires (pouvant induire une anémie fœtale), du risque de la prématurité induite (et donc de l’absence de maturité pulmonaire), des petits poids de naissance ou encore de la restriction de croissance, les placentas prævia peuvent être à l’origine d’un sur-risque de mortalité néonatale comme le démontrait la cohorte d’Ananth et al précédemment citée [51]. Les auteurs retrouvaient un taux de mortalité néonatale multiplié par 4,3 chez les patientes avec PIB (10,7 pour 1000 naissances vivantes) par rapport aux placentas non insérés bas (2,5 pour 1000 naissances vivantes). D’après eux, le terme idéal d’accouchement pour diminuer cette mortalité néonatale en cas de PIB était de 36SA. Cependant, il faut souligner le fait que cette étude ait bientôt 20 ans et qu’un nouvel état des lieux serait nécessaire. Les pratiques obstétricales et la qualité de la prise en charge néonatale ont en effet évolué depuis cette période et permettent de mieux concilier les intérêts maternels et néonataux.

Fort heureusement, notre étude n’a pas été marquée par le décès d’un nouveau-né. Cependant à la vue des données de la littérature, il convient de garder ce risque à l’esprit lorsque l’on établit la balance bénéfice - risque pour prodiguer à la patiente et à son enfant les meilleurs soins.

Finalement, dans notre population, les enfants nés de mère ayant un placenta situé entre 10 et 20 mm de l’OI ne présentaient pas de différence statistiquement significative en termes de poids de naissance, de prématurité, d’APGAR ou de pH/lactates au cordon. Ces résultats

51 renforcent notre proposition de tentative d’accouchement par voie basse dans ces circonstances tout en gardant à l’esprit les potentiels risques encourus.

E. Synthèse et limitations

Comme nous l’avons constaté précédemment, nous n’avons pas objectivé de différence entre les deux groupes que ce soit du point de vue obstétrical, ou du point de vue néonatal en fonction de la localisation placentaire, ce qui nous encourage à proposer une épreuve du travail et donc favoriser un accouchement par voie basse en cas de placenta situé entre 10 et 20 mm de l’OI.

Ces résultats sont cependant à modérer en regard des limites de notre étude. Ainsi, le caractère rétrospectif de ce travail et le faible effectif de notre population affaiblissent la force de nos conclusions. Toutefois certains facteurs pouvant être à l’origine d’un biais de sélection ont été pris en compte comme par exemple l’inclusion des césariennes qui étaient d’emblée programmées.

Une étude prospective et randomisée, comparant les deux même groupes (distance placenta – OI entre 10 mm et 20 mm versus distance placenta OI entre 20,1 mm et 40 mm) serait nécessaire pour appuyer notre conclusion. Cette étude devrait se tenir sur une période d’étude conséquente afin d’inclure un effectif suffisamment important pour accroître la force des résultats.

CONCLUSION

La prise en charge du placenta inséré bas est une question récurrente et majeure dans la pratique obstétricale au vu des conséquences obstétricales et néonatales qu’elle peut engendrer.

La distance précise entre l’extrémité inférieure placentaire et l’orifice interne va permettre d’orienter les décisions de l’obstétricien pour garantir une prise en charge optimale. Cependant lorsque cette distance est comprise entre 10 et 20 mm, les opinions et les recommandations sont troubles et parfois controversées. Il semblerait que l’épreuve du travail et donc la tentative d’accouchement par voie basse soit à privilégier dans cette situation sans pour autant augmenter le risque d’hémorragie de la délivrance ou de détresse néonatale.

Cette prise en charge reste bien évidemment à adapter en fonction de l’importance des symptômes présentés pendant la grossesse (des épisodes de métrorragies), de l’écoute et de la bonne compréhension de la patiente et devra s’effectuer dans un milieu disposant d’un plateau technique adéquat.

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ANNEXES

Annexe 1 :

Silhouettes des images à fournir lors de l’échographie de dépistage du deuxième trimestre selon le Collège Français d’Echographie Fœtale 2016 (CFEF). (5)

Annexe n°2 :

Arbre décisionnel de prise en charge anténatale des patientes asymptomatiques suspectes de placenta marginal ou de placenta inséré bas (sans preuve de placenta accreta) lors du dépistage échographique du deuxième trimestre selon l’équipe de Vintzileos et al (6).

RESUME

Introduction : Les recommandations concernant la prise en charge des placentas insérés bas préconise une césarienne lorsque la distance placenta – orifice interne du col utérin (OI) est inférieure à 10 mm. Une tentative d’accouchement par voie basse est encouragée lorsque celle-ci est à plus de 20 mm. Entre les deux situations, le choix appartient à l’obstétricien. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les conséquences d’un accouchement par voie basse dans cette zone.

Matériel et Méthode : Cette étude rétrospective réalisée au Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens entre janvier 2008 et décembre 2018, avait pour objectif de comparer les issues obstétricales et néonatales selon la distance placenta – OI. Deux groupes de patientes ont donc été constitués : le premier groupe rassemblait les patientes dont le placenta était inséré entre 10 et 20 mm de l’OI (cas) et, le deuxième, les patientes dont le placenta se situait entre 20,1 et 40 mm de l’OI (témoin).

Résultats : Le groupe des cas comptait 49 patientes contre 25 patientes dans le groupe témoin. Vingt-trois patientes (47 %) du groupe des cas ont donné naissance par voie basse contre 13 (52 %) chez les témoins sans différence significative (p = 0,92). Il n’existait pas de différence significative en termes d’hémorragies de la délivrance entre les groupes (22 % vs 24 %, p = 1). Les groupes étaient comparables sur les caractéristiques néonatales.

Conclusion : Il semblerait que la tentative d’accouchement par voie basse ne soit pas associée à un sur-risque obstétrical ou néonatal lorsque le placenta se situe entre 10 et 20 mm de l’OI. L’épreuve du travail paraît à privilégier, dans un centre de niveau adapté.

Mots clés : Placenta inséré bas – Placenta prævia – Accouchement eutocique – Hémorragie de la délivrance – Conséquences néonatales

ABSTRACT

Introduction : Most guidelines on placenta previa management recommend a caesarean section when the distance between placenta and the internal cervical os (ICO) is under 10mm. A vaginal delivery attempt is encouraged when this distance is greater than 20 mm. In between, the choice depends on the obstetrician’s experience. The main aim of this study was to evaluate the consequences of a vaginal delivery when the distance was inside this zone. Method : The aim of this retrospective study, conducted at Amiens-Picardie University Hospital Center between January 2008 and December 2018 was to compare the obstetrical and neonatal outcomes depending on the placenta – ICO distance. Two groups of patients presenting a placenta previa were constituted, depending on the distance to the ICO: the first group comprised patients with a placenta situated between 10 mm and 20 mm with regards to the ICO (case group) and the second group comprised patients with a placenta situated between 20.1 mm and 40 mm (control group).

Results : Forty nine patients (66 %) were included in the case group, compared to 25 (34 %) in the control group. Twenty-three (47 %) of the case group patients had a vaginal birth compared to 13 (52 %) in the control group (non significant, p = 0,92). No significant intergroup difference was found regarding postpartum hemorrhage (22 % vs 24 %, p = 1). Neonatal characteristics were not different between both groups.

Conclusion : When the placenta is located between 10 mm and 20 mm with regards to the ICO, vaginal delivery wasn’t associated with an obstetrical or neonatal over-risk. Vaginal delivery therefore seems to be an appropriate first choice delivery mode in these situations.

Keys words : Low placenta – Placenta previa – normal delivery – post-partum hemorrhage – Neonatal consequences

Conduite à tenir obstétricale en cas de placenta bas inséré entre 10 et 20 mm de l’orifice interne du col utérin. Expérience du CHU-AMIENS PICARDIE.

Introduction : Les recommandations concernant la prise en charge des placentas insérés bas préconise une césarienne lorsque la distance

placenta – orifice interne du col utérin (OI) est inférieure à 10 mm. Une tentative d’accouchement par voie basse est encouragée lorsque celle-ci est à plus de 20 mm. Entre les deux situations, le choix appartient à l’obstétricien. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les conséquences d’un accouchement par voie basse dans cette zone.

Matériel et Méthode : Cette étude rétrospective réalisée au Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens entre janvier 2008 et décembre 2018,

avait pour objectif de comparer les issues obstétricales et néonatales selon la distance placenta – OI. Deux groupes de patientes ont donc été constitués : le premier groupe rassemblait les patientes dont le placenta était inséré entre 10 et 20 mm de l’OI (cas) et, le deuxième, les patientes dont le placenta se situait entre 20,1 et 40 mm de l’OI (témoin).

Résultats : Le groupe des cas comptait 49 patientes contre 25 patientes dans le groupe témoin. Vingt-trois patientes (47 %) du groupe des cas

ont donné naissance par voie basse contre 13 (52 %) chez les témoins sans différence significative (p = 0,92). Il n’existait pas de différence significative en termes d’hémorragies de la délivrance entre les groupes (22 % vs 24 %, p = 1). Les groupes étaient comparables sur les caractéristiques néonatales.

Conclusion : Il semblerait que la tentative d’accouchement par voie basse ne soit pas associée à un sur-risque obstétrical ou néonatal lorsque

le placenta se situe entre 10 et 20 mm de l’OI. L’épreuve du travail paraît à privilégier, dans un centre de niveau adapté.

Mots clés : Placenta inséré bas – Placenta prævia – Accouchement eutocique – Hémorragie de la délivrance – Conséquences néonatales

Obstetrical management of placenta inserted between 10 and 20 mm from the internal os of the uterine cervix. Experience of the University Hospital Center of Amiens

Picardie.

Introduction : Most guidelines on placenta previa management recommend a caesarean section when the distance between placenta and the

internal cervical os (ICO) is under 10mm. A vaginal delivery attempt is encouraged when this distance is greater than 20 mm. In between, the choice depends on the obstetrician’s experience. The main aim of this study was to evaluate the consequences of a vaginal delivery when the distance was inside this zone.

Method : The aim of this retrospective study, conducted at Amiens-Picardie University Hospital Center between January 2008 and

December 2018 was to compare the obstetrical and neonatal outcomes depending on the placenta – ICO distance. Two groups of patients presenting a placenta previa were constituted, depending on the distance to the ICO: the first group comprised patients with a placenta situated between 10 mm and 20 mm with regards to the ICO (case group) and the second group comprised patients with a placenta situated between 20.1 mm and 40 mm (control group).

Results : Forty nine patients (66 %) were included in the case group, compared to 25 (34 %) in the control group. Twenty-three (47 %) of the

case group patients had a vaginal birth compared to 13 (52 %) in the control group (non significant, p = 0,92). No significant intergroup difference was found regarding postpartum hemorrhage (22 % vs 24 %, p = 1). Neonatal characteristics were not different between both groups.

Conclusion : When the placenta is located between 10 mm and 20 mm with regards to the ICO, vaginal delivery wasn’t associated with an

obstetrical or neonatal over-risk. Vaginal delivery therefore seems to be an appropriate first choice delivery mode in these situations.

Dans le document Conduite à tenir obstétricale en cas de placenta bas inséré entre 10 et 20 mm de l'orifice interne du col utérin‎ : expérience du CHU-Amiens Picardie (Page 50-62)