Mort subite inattendue et inexpliquée en épilepsie (SUDEP ou MSIE)

1. Définition

Bien qu‘il y a un manque de consensus sur la définition de SUDEP. La définition la plus largement utilisée est la suivante : mort subite et inattendue, avec ou sans témoin, non liée à un traumatisme ou à une noyade, avec ou sans crise mais sans état de mal, pour laquelle l‘autopsie ne montre pas une cause toxique ou anatomique de la mort (Nashef, 1997). En raison de différences dans les définitions et les méthodologies MSIE, il est difficile de comparer les résultats des différentes études sur la SUDEP. Selon les auteurs, le cerveau, le système cardiovasculaire ou le système respiratoire peuvent être mis en cause. Des travaux supplémentaires doivent être ainsi envisagés afin d‘améliorer les connaissances sur les facteurs de risque favorisant la SUDEP et sur les mécanismes physiopathologiques impliqués.

2. Epidémiologie

Le taux d‘incidence annuel de SUDEP est estimé à 1 pour 1000 soit 500 cas sur les 500 000 patients atteints d‘épilepsie en France. Il existe une grande variation de risque de SUDEP au sein de la population épileptique allant de 0,09 pour 1000 personnes-années dans certaines études à 9,3 pour 1000 personnes-années pour les candidats destinés à la chirurgie de l‘épilepsie. (Tomson et al., 2008). Les patients qui subissent une SUDEP ont en moyenne entre 20 et 40 ans (Ryvlin et al., 2010).

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3.

L‘essentiel des patients à risque de SUDEP sont atteints d‘une épilepsie partielle pharmaco-résistante et présentent des crises épileptiques nocturnes, susceptibles de se généraliser. La variation de risque de SUDEP dépend fortement du type et de la sévérité de l‘épilepsie (entre 0,9 et 2,3/1000 patients-année), le risque atteint entre 6,3 et 9,3/1000 patients-année pour les épilepsies pharmaco-résistantes (Hart, 2012). Les facteurs de risque de SUDEP sont multiples. Le risque de SUDEP augmente par la présence et la fréquence de crises généralisées tonico-cloniques, l‘âge précoce d‘apparition de l‘épilepsie, l‘absence de traitement antiépileptique, la mauvaise observance du traitement ou au contraire une polythérapie non contrôlée (Téllez-Zenteno et al., 2005).

Tomson et al., 2008 mettent en cause deux médicaments impliqués dans la physiopathologie de SUDEP dans les épilepsies généralisées idiopathiques : la lamotrigine et la carbamazépine. Il n‘est cependant pas possible de conclure à ce jour sur la responsabilité effective de ces deux molécules.

Scorza et al., 2014 mettent en relief deux facteurs de risque susceptibles de favoriser la survenue de SUDEP : la consommation d‘alcool et le tabagisme. D‘une part, certaines études ont montré que les crises d‘épilepsies pouvaient se déclencher sous l‘effet de l‘alcool. Les personnes atteintes d‘épilepsie qui consomment de l‘alcool de façon modérée ou chronique augmentent le risque de déclenchement des crises car l‘alcool favorise la survenue des facteurs induisant l‘épilepsie comme les traumatismes crâniens ou une ischémie cérébrale. De plus, la consommation abusive et régulière de l‘alcool favorise l‘hypertension artérielle. Or, l‘hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire et par conséquent de SUDEP.

Par ailleurs, des études ont montré que la majorité des épilepsies qui entraînent des troubles cardiaques sont d‘origine temporale. En revanche, d‘autres études expérimentales, portant sur l‘implication du cortex insulaire dans le déterminisme des asystolies ictales, ont été menées sur des modèles animaux, notamment sur le rat. Celles-ci montrent qu‘il y a production d‘arythmies myocardiques d‘origine épileptique dès lorsque des décharges sont provoquées dans les structures hypothalamiques et du tronc cérébral. Par ailleurs, la microstimulation phasique de l‘insula postérieure chez le rat entraîne une asystolie et le décès de l‘animal.

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De plus, la stimulation des structures amygdaliennes et hippocampiques sont également susceptibles de provoquer des troubles cardiaques chez le singe et le rat, suite à une décharge épileptique (Ryvlin et al., 2009). Ces données plaident toutes pour l‘implication du cortex insulaire dans la génèse des troubles cardiaques.

Le rôle des différents antiépileptiques dans la SUDEP est resté controversé. Une large étude de contrôle de cas a montré que par rapport à avoir été sur un ou deux médicaments, l'absence de traitement médicamenteux était aussi un facteur de risque important pour la SUDEP (Langan et al., 2005).

De même, certaines études rapportent le non-respect des antiépileptiques peut constituer un facteur de risque de mort subite (George & Davis 1998, Williams et al., 2006). Il y a peu d'études qui ont procéder à étudiers'il existe une association entre certains antiépileptiques et l‘incidence accrue de SUDEP. Une étude a révélé une association entre l‘incidence de SUDEP et le traitement à base de CBZ (Timmings 1998). En revanche, une autre étude n'a trouvé aucune différence entre la monothérapie à base de CBZ ou à base de phénytoïne par rapport à l'incidence de SUDEP (Nilsson et al., 1999). En outre, la LTG a également été suggérée d'être associée à un risque accru de SUDEP (Aurlien et al. 2007, Hesdorffer et al., 2011).

Dans l'ensemble, l'association entre les différents antiépileptiques et la SUDEP est difficile à expliquer. La médication pourrait empêcher la SUDEP en améliorant le contrôle des crises. A l'inverse, le retrait brutal des antiepileptiques peut considérablement augmenter le tonus sympathique pendant le sommeil et l'apparition d'arythmies cardiaques indésirables (Kennebäck et al.1997, Hennessy et al. 2001). Cependant, actuellement, il y a aucune raison bien définie pour éviter tout médicament particulier en vue de réduire le risque de SUDEP (Walczak 2003).

En conclusion, la mort subite dans l‘épilepsie semble le plus souvent être associée à une épilepsie réfractaire chronique avec un large éventail de différents facteurs de risque mentionnés ci-dessus (Tomson et al., 2008). Par conséquent, l'identification des patients à risque de SUDEP parait difficile.

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CHAPITRE IV:

EXPLORATION DU SYSTEME NERVEUX