Moulages et modelages en médecine
1) Modelages de la face : l'apport de la chirurgie
1.1) Modelages et remodelages par autogreffe 1.1.1) Définitions
Greffe1 : n.f. « Transfert, sur un malade receveur, d'un greffon constitué de cellules, d'un
tissu, d'une partie d'organe ou d'un organe entier ». Cette définition mérite d'être pondérée dans l'application de l'autogreffe, où le sujet n'est pas forcément malade. Quand l'autogreffe est justifiée par une demande esthétique, le geste n'est alors plus thérapeutique et la notion de malade inappropriée.
Autogreffe1 : n.f. « Greffe dans laquelle le greffon est prélevé sur le receveur lui même ».
1.1.2) Autogreffe de cellules épithéliales 40
La chirurgie orale et maxillo-faciale est confrontée aux cas de plaies ouvertes lors d'exérèse de tumeurs ou après un traumatisme. Le praticien ne dispose alors pas de suffisament de revêtement cutané facial pour couvrir l'ensemble de la brèche. Les possibilités classiques sont les lambeaux et le prélèvement de tissu sur un autre site opératoire, avec plusieurs inconvénients :
ceci ajoute un site opératoire de prélèvement, avec son risque de mauvaise cicatrisation ; les tissus cutanés du site de prélèvement n'ont pas forcément les mêmes caractéristiques de texture, d'épaisseur, de pilosité, d'annexes, que la peau faciale.
Une alternative est alors de prélever au patient des cellules souches kératinocytaires, et de les faire proliférer sur une matrice. La matrice est colonisée par les cellules, et l'ensemble est mis en place sur le site opératoire. L'avantage est d'ammener sur le site des cellules souches de l'épiderme, qui donneront une cicatisation accélérée et plus esthétique. L'étude 40 s'est intéressée aux cas de 12 patients (âge moyen 69,1 ans, min 27, max 83)
traités par autogreffe kératinocytaire pour une plaie de 2,5cm² en moyenne (min 1, max 5). Des cellules kératinocytaires de ces patients ont été obtenues par prélèvement de 5 mm de peau derrière l'oreille. La pièce opératoire a été désinfectée et traitée pour ne conserver que des kératinocytes souches afin de créer des colonies, mises en culture sur une matrice de collagène dans du sérum sanguin du patient. La matrice a ensuite été mise en place sous
anesthésie locale sur la blessure, et les cellules kératinocytaires ont été protégées par un pansement humide pour faciliter l'intégration de la greffe. Le résultat a été évalué selon des critères esthétique (photographie), neurologique (test au froid et stimulation tactile) et histologique (sur biopsie de 2 mm de diamètre) recueillis après un délai moyen de 13,1 mois (min 6, max 24).
Résultats : 75% des patients se disent très satisfaits par la technique. La totalité des patients recommanderait cette technique, perçue comme n'ayant aucune limitation, et rechoisiraient cette thérapie si la question se reposait. 11 des 12 patients ne remarquent pas de différences entre site transplanté et tissus avoisinants. Seul un patient relève une légère différence en couleur et tension du site transplanté. Le site donneur n'a dans aucun cas fait l'objet de complications ou doléances. Pour permettre une analyse histologique, neuf patients ont accepté la réalisation d'une biopsie. Toutes ont confirmé une structure normale de l'épiderme et de la jonction avec le derme. Neurologiquement, 75% des patients relèvent une discrète perte de sensibilité, les 25% restants ne trouvant pas qu'il y ait de différence avec les tissus avoisinants.
Figure 39 : Patiente après exérèse d'un carcinome basocellulaire, et résultat à 8 mois d'une autogreffe kératinocytaire
(Kim et al. Tiss. Replac. Using Autolog. Cult. Skin Cells. J Or. Maxillo. Surg 2007) L'autogreffe de cellules en culture est donc très intéressante mais reste encore limitée : elle n'est envisageable que pour des surfaces réduites, et nécessite des délais notables (environ trois semaines) de croissance cellulaire avant transplantation. Des travaux actuels tentent de créer des tissus in vitro sur matrice 3D permettant une autogreffe non pas cellulaire mais tissulaire, de meilleure organisation structurelle.
1.1.3) Autogreffe d'adipocytes : le modelage médical des volumes
Le tissu adipeux blanc peut également être utilisé en chirurgie plastique, pour restaurer formes et volumes. Majoritairement constitué d'adipocytes contenant des triglycérides, ce tissu a un rôle avant tout de stockage énergétique. La greffe d'adipocytes peut être envisagée pour une perte de substance, afin de redonner du volume, mais seulement sous une surface cutanée étanche. Il est à noter que si une atteinte fonctionnelle est aussi présente, elle doit être traitée en premier lieu pour traumatiser au minimum le greffon adipeux, qui réagit aux agressions par une atrophie (diminution en volume du tissu).
Les techniques de greffes d'adipocytes ont plus d'un siècle et ont été exploitées dans diverses branches de la chirurgie jusqu'à la technique actuelle de lipostructure de Coleman,
qui repose sur un traitement atraumatique de la graisse. Le prélèvement se fait préférentiellement dans la graisse abdominale ou des hanches sans aspiration à haute pression, ni compression ou congélation, en réalisant simplement une centrifugation de purification avant la réinjection sur les sites receveurs. La réinjection se fait en tunnels multiples entrecroisés pour créer un maillage tridimensionnel. Après le soin, le patient doit appliquer du froid sur la zone de greffe.
Greffe adipocytaire et vieillissement : le vieillissement de la face associe deux phénomènes notables :
une ptose (affaissement) des téguments due à la perte de tonicité de la peau, des muscles et des ligaments ;
une atrophie tissulaire de toutes les couches ( peau, graisse, muscles, et os).
²Les zones jugale et malaire sont les plus touchées par l'atrophie faciale liée à l'âge. Le front est lui aussi atteint, notamment par une ptose des sourcils. L'os maxillaire, par son phénomène de rétrusion, accentue les effets d'ombres de la région périnasale. L'injection d'adipocytes est indiquée dans ces cas d'atrophie, en traitant une à une les sous unités esthétiques de la face, définies par les zones d'ombres et de lumières analysées par le cerveau. Si en plus de l'atrophie, une ptose est associée, un lifting (redistribution chirurgicale de la couverture cutanée) est nécessaire préalablement, la greffe d'adipocytes permettant ensuite d'ajuster les volumes.
Figure 40 : Sous-unités de la face et modalités d'injection d'adipocytes (iconographie non précisée, p. 10)
Les avantages du recours au tissu adipocytaire utilisé pour les autogreffes sont multiples : sa biocompatibilité, sa non toxicité, sa stabilité (bien que parfois obtenue après plusieurs séances), sa polyvalence de substitution. La technique d'autogreffe adipocytaire est simple, reproductible, efficace, envisageable pour de grandes pertes de substances, pour peu qu'un recouvrement cutané du site soit possible. La réalisation de l'injection sur le site est faite par voie percutanée, non invasive, avec une faible morbidité et réalisable en ambulatoire. Les inconvénients du geste opératoire sont les œdèmes et hématomes provoqués.41
Remarque : le traitement de l'excès de volume adipocytaire de la face existe également, connue sous le nom de liposuccion. Nous l'évoquons comme technique de modelage de la face, mais ne la traiterons pas.
Les désagréments recontrés par l'autogreffe d'adipocytes sont minimes : œdèmes et hématomes en post-opératoire, qui se résorbent avec le temps ; sous correction : un geste ultérieur est alors indiqué ;
sur correction : difficilement remodifiable sans lésion des téguments, mais est anticipable en lissant bien les volumes injectés pour un effet visuel fondu par rapport aux tissus voisins. Il est à noter qu'à l'occasion d'une prise de poids du sujet, le tissu greffé peut prendre en volume ;
migration du greffon : si une trop grosse quantité de tissu est déposé dans une zone sous tension, à proximité d'une zone plus souple, le greffon qui est très peu consistant peut migrer (cas rares) ;
irrégularités avec un aspect grumeleux, si le dépôt est trop superficiel ou la peau trop fine. Au total, sur une série de 100 cas, les auteurs de l'article 42 n'ont relevé que 8 complications
d'œdèmes.
Figure 41 : Microsomie hémifaciale traitée par trois autogreffes adipocytaires. Droite : résultat à 12 mois.
(collection Dr J.-L. Foyatier, p. 14)
La lipodystrophie n'est pas exclusive au processus de vieillissement, et est classiquement retrouvée sous forme de lipoatrophie faciale chez 60% des sujets porteurs du virus de l'immunodéficience humaine VIH sous traitement. Les antirétroviraux administrés (inhibiteurs de protéase et inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse) perturberaient la différenciation des adipocytes. La demande de ces patients est forte pour traiter les volumes faciaux. La prise en charge se fait par autogreffe d'adipocyte et mise en place de matériaux de comblement que nous évoquerons.
Les autogreffes d'adipocytes permettent donc, en remodelant les fondations sur lesquelles repose la peau faciale, de recréer des volumes plus harmonieux. La réalisation de ce geste est avant tout technique mais fait appel à des considérations esthétiques pour choisir les zones à modifier. Le rôle du comblement adipeux se limite cependant à ce modelage des volumes, sans apporter de gain fonctionnel.
1.2) Allogreffe : transplantation partielle ou totale de face
Allogreffe1 : n. f. « Greffe pratiquée entre deux individus d'une même espèce génétiquement
différents ».
1.2.1) L'allogreffe de la face : une technique récente
L'allotransplantation de la face a soulevé de nombreuses problématiques biologiques et éthiques durant la dernière décennie. Il y a encore moins de dix ans, aucun protocole ne proposait le prélevement de la région faciale en vue de sa réimplantation sur un autre sujet. Les contraintes rencontrées (immunitaires, vasculaires, nerveuses, et plus spécifiquement à la face, éthiques) en rendaient la réalisation trop lourde. La solution classiquement envisagée pour tenter une reconstruction après une défiguration (perte de substance faciale, brûlure...) consistait en un lambeau prélevé ou déplacé provenant du patient. L'inconvénient de cette technique est que les tissus mis en place ne peuvent suppléer anatomiquement et structurellement la complexité de la face.
L'allogreffe face à cette considération est apparue comme la solution idéale pour redonner fonction et apparence à une face lésée de façon importante. Les progrès dans les années 1990 de ces traitements visant à prévenir le rejet du greffon et la première opération de greffe de la main effectuée en 1998 ont rendu la transplantation faciale envisageable, la main et face étaient immunologiquement et structurellement semblables. Les bénéfices de l'allogreffe ont alors été confrontés aux risques induits par la prise nécessaire d'un traitement immunosuppresseur à vie (la non observance étant fréquemment retrouvée dans les échecs de greffe de la main) et la transplantation de face a été jugée réalisable. Ses indications actuelles sont les traumatismes ballistiques et les brûlures panfaciales, tandis que le contexte de la cancérologie reste contre-indiqué du fait des risques associés au traitement immunosuppresseur.
1.2.2) Prélèvement de la région faciale
L'article43 propose en 2007 la mise en place de protocoles de prélèvement et
implantation des deux tiers inférieurs de la face ou de sa totalité. Ceci est fait après prise d'empreinte de la face du donneur pour réaliser un masque en silicone et résine, mis en lieu et place de la face prélevée. L'empreinte de la face est faite selon la technique classique décrite en II.2.4.3 associant alginate et bandes plâtrées.
Figure 42 : prise d'empreinte de la face du donneur avant prélèvement (iconographie non précisée, p. 487)
Le prélèvement commence par une incision glabellaire, descendant en dehors, le long du rebord orbitaire inférieur pour suivre le rebord mandibulaire inférieur et enfin rejoindre l'incision controlatérale dans la région cervicale antérieure. Vaisseaux, nerfs et éléments nobles de la face sont soigneusement disséqués et la région faciale prélevée en bloc. Les auteurs plaident pour la greffe associant peau et muscles, les deux étant très intimement mêlés. La face du patient receveur est également préparée pour recevoir le greffon. L'opération va nécessiter de resuturer ensemble veines, artères, nerfs, et muscles. Le choix d'un modèle de transplantation partielle est préféré, car plus facilement réalisable et gérable en cas d'échec. Cependant, le prélèvement total de la région faciale est également abordé dans l'article43.
Figure 43 : exemple de prélèvement nasolabial, face superficielle et profonde (iconographie non précisée, p. 489)
1.2.3) Transplantation de la face, impliquations pour le receveur
La face, surface d'interactions sociales, est porteuse de traits identitaires propres : genre, âge, état de santé, émotions. Ceci explique les questions éthiques qui ont été soulevées par le concept de la transplantation de face. L'allogreffe de face peut être aussi importante qu'un autre organe pour rétablir la santé, dans sa conception de
« bien-être physique, mental et social » définie par l'OMS. L'article 44 montre que le débat
du bénéfice-risque est tranché par les patients quand ils sont interrogés : « chaque groupe (de l'étude) risquerait significativement plus pour une greffe partielle ou totale de face que pour une greffe de rein, qui est sans débat en faveur des bénéfices face aux risques ». L'article conclut que le candidat idéal pour la greffe, compte tenu de l'observance nécessaire du traitement immuno-suppresseur pour prévenir le rejet du greffon, est le sujet qui n'a pas réussi à s'adapter à la défiguration, et en a éprouvé la notable dégradation de la qualité de vie. Le patient doit également être apte à comprendre les risques et responsabilités d'une telle procédure, afin d'obtenir son consentement éclairé.
Des risques psychologiques post-greffe non négligeables existent. Ils peuvent être liés à une attente de résultats irréalistes, à la peur du rejet du greffon, à la culpabilité du patient par rapport au décès du donneur ou encore à l'anxiété chimio-induite par les immunosuppresseurs et leur potentiel apport négatif, favorisant infections et tumeurs. Plus spécifiquement à la greffe d'une face par rapport à toute allogreffe, le patient receveur peut éprouver des difficultés à gérer sa nouvelle apparence, qu'il doit intégrer dans un schéma identitaire et une représentation corporelle préexistants. La réaction des proches et des connaissances du sujet, dans le temps, ont un rôle majeur pour aider le sujet à socialement retrouver et affirmer sa place. L'attention doit aussi être portée aux sujets atteints de défiguration non opérables, qui doivent être informés que la qualité de vie n'est pas assurée et sous la seule condition de l'allogreffe de face.
1.2.4) La « greffe de visage » entre réalité et fantasmes
Nous avons vu dans la partie I que le visage est une construction symbolique résultant d'une mise en jeu sociale de la face. Un visage n'est donc pas transplantable, et le terme de greffe de face est plus approprié. Cette notion est d'autant plus juste que le greffon facial, une fois mis en place sur le plan ostéo-musculaire de la face du patient receveur, n'a plus les mêmes caractéristiques de volume que la face du donneur. La technique de « greffe de visage » suscite l'intérêt du public, tant pour les avancées médicales sur le sujet, que pour son potentiel d'imaginaire et de fictions.
La greffe de visage racontée par le Professeur Lantiéri 45: même si les thèmes soulevés en
quatrième de couverture (« Comment faire le deuil de son ancien visage? Comment vivre avec celui d'un autre? ») ne sont malheureusement qu'à peine ébauchés dans le livre au profit d'un récit autobiographie du chirurgien, l'ouvrage à l'intérêt de nous faire vivre les doutes et les questionnements éthiques qui ont accompagné la réalisation des premières greffes.
La greffe de visage dans le cinéma :
Les yeux sans visage (1960) de Georges Franju évoque les dérives d'un chirurgien
devenant meurtrier pour tenter de redonner à sa fille le visage qu'elle a perdu par sa faute dans un accident de voiture. Prélevant la face de jeunes filles qu'il enlève, il tente des transplantations qui se soldent par des échecs. Les thèmes de la défiguration, du rejet de la greffe sont ici au centre de cet œuvre sombre et à l'issue inéluctable.
Sorti en 1998, le film Ouvre les yeux (Abre los ojos) de Alejandro Amenabar est réinterprété en 2002 par Cameron Crowe sous le nom de Vanilla Sky. César/David, jeune homme populaire et séduisant, est défiguré dans un accident de voiture et vit reclu en portant un masque. La possibilité de retrouver son ancien visage lui est proposée, mais le réveil de l'opération se fait dans une réalité confuse et angoissante. Le thème du réel dans le rêve est abordé, mais si la perspective de l'éveil semble salvatoire, la question de la réalité dans laquelle se réveille le protagoniste à la fin du film laisse le spectateur pessimiste.
En 2011, Pedro Almodovar actualise le thème du chirurgien prêt-à-tout pour redonner un visage à son épouse, défigurée une fois de plus dans un accident de voiture, dans La piel
que habito. Almodovar oblige, transexualité, amours morbides et incestueux majorent la
composante dramatique désormais associée au thème de la greffe de face.
Le cinéma, quand il traite la greffe de visage, le fait donc de façon sombre. Les thèmes de la souffrance de la défiguration, de l'allogreffe, et la question identitaire du patient facialement reconfiguré sont clairement d'actualité, et réservent en général une issue dramatique.
1.3) Les modelages de la face à visée esthétique 1.3.1) Comblement par matériaux de substitution
Ces matériaux sont utilisés pour modeler de façon localisée un défaut de volume (ride, pli) par ajout de matériau. L'acide hyaluronique, le plus fréquent, est un polysaccharide hydrophile très utilisé dans le comblement des rides et la restauration volumique des lipolyses. Son effet s'estompe par dégradation enzymatique, après un délai de 6 à 18 mois. Ses résultats très satisfaisants et son inocuité en font un produit de choix. D'autres produits de comblement dégradables sont également utilisés, parmis lesquels l'hydroxyapatite de calcium et l'acide polyactique. Leur manipulation est plus délicate, mais les effets peuvent se maintenir deux à trois ans.
1.3.2) Neurotoxines et esthétique faciale 46,47
La neurotoxine botulique de type A (BoNT-A) est produite par une souche de bactéries anaérobies Gram négatif appelée Clostridium botulinium. La toxine fait référence en esthétique non chirurgicale, initialement utilisée en dermatologie esthétique pour traiter les rides du front et de la glabelle. En 2007 aux USA, ce sont près de 4,6 millions de procédures d'injection de BoNT-A non chirurgicales cosmétiques qui ont été réalisées. La toxine induit une paralysie des muscles en 3 à 15 jours, pour un effet s'étendant en moyenne entre 3 et 6 mois. En physiologie, le nerf transmet l'information de la contraction au muscle en libérant un médiateur, l'acétylcholine, dans la fente synaptique. La fixation de l'acétylcholine à ses récepteurs musculaires induit le processus de contraction. Après son injection, la toxine botulique est retrouvée dans la terminaison axonale, où elle va perturber le transport des vésicules d'acétylcholine vers la fente synaptique. L'acétylcholine n'est alors plus libérée, et ne peut transmettre l'ordre de contraction au muscle. La toxine ainsi injectée provoque une paralysie prolongée des muscles faciaux localement. Ces muscles, qui ont en majorité une insertion cutanée, n'exercent plus les tensions génératrices de rides et plis. L'importance de ces plis et rides est également diminuée une fois l'effet de la toxine levé, par un changement des habitudes du patient dans ses mimiques.
Figure 45 : Perturbation de la libération de l'acétylcholine en présence de BoNT-A (iconographie non précisée, p. 16)
Les protocoles d'injection de toxine actuels ne se limitent plus seulement à la partie supérieure de la face mais peuvent intéresser les parties moyenne et inférieure.
Des paramètres spécifiques sont considérés pour garantir le résultat esthétique : forme du visage, épaisseur de la peau et sa couleur, objectif du traitement, variations anatomiques, sexe (les hommes nécessitent des doses plus importantes). De nouveaux champs esthétiques sont évoqués pour le BoNT-A, pour la prise en charge des cicatrices, ou encore l'hyperactivité du risorius découvrant excessivement les gencives (sourire gingival), et la toxine peut être associée à d'autres substances ou techniques. Ainsi l'association de la BoNT- A avec l'acide hyaluronique dans le traitement du tiers inférieur de la face est devenue classique. De même, l'utilisation de BoNT-A lors d'un remodelage par greffe autologue de tissu adipeux est également une technique aux résultats améliorés.
Figure 46 : Principe et effets de la toxine botulique sur les muscles faciaux (Merz Pharmaceuticals, p. 45)
a: sites types d'injection pour traiter les rides glabellaires dites « du lion » ; b : avant