Modèle conceptuel

Pour analyser l’évolution des facteurs individuels et contextuels associés à la vaccination complète des enfants en milieu rural, mettre en lien la performance du PEV et les stratégies mises en place et comprendre les facteurs qui déterminent les cultures locales de vaccination, nous avons besoin d’un modèle conceptuel permettant non seulement de prendre en compte les populations, le système de santé et les politiques de santé, mais aussi de cerner la dynamique résultant de l’interaction population/système de santé ainsi que des adaptations stratégiques du PEV. Pour ce faire, nous allons adapter le modèle d’utilisation des services de santé élaboré par Fiedler (54), suite à sa revue de littérature (en annexe 2 et décrit au point II.5). Ce modèle s’adresse au milieu rural et concerne particulièrement les soins de santé primaires dont la vaccination fait partie. Il comprend cinq composantes principales à savoir : la politique de santé, les caractéristiques des services de santé, les caractéristiques des populations desservies, la satisfaction des patients et l’utilisation des services de santé. Selon ce modèle, pour mieux comprendre le problème d’accès aux soins dans une région géographique donnée, il importe d’être conscient des paramètres macro qui influence la nature et l’organisation des services périphériques dont les plus importants sont le financement, la formation, la main d’œuvre et l’organisation du système de santé. La politique de santé va ainsi influencer les caractéristiques du système d’offre de soins en agissant essentiellement sur ses ressources comme le personnel, sur son organisation comme la répartition des services et la continuité des soins. Elle s’adapte aussi aux caractéristiques des populations en leur permettant d’obtenir des soins à leur portée. Avant la première utilisation des services de santé, la satisfaction des patients est déterminée par la perception qu’ils ont des soins de santé qui leur sont offerts. Puis chaque expérience d’utilisation va accroître ou altérer la satisfaction du patient affectant ainsi son utilisation futur du système de santé.

Finalement, les caractéristiques de l’offre de soins, des populations et leur satisfaction vont agir sur l’utilisation des services de santé qui va les influencer en retour.

L’adaptation de ce modèle a consisté à y introduire, une rétroaction entre utilisation et politique de santé, ainsi qu’une composante «cultures locales de vaccination». Puis le modèle est présenté sous un mode dynamique.

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La figure 1 représente le modèle conceptuel de notre recherche. La demande de vaccination réfère à des caractéristiques se situant à deux niveaux. Le niveau 1 correspond aux caractéristiques des individus/ménages (mère, conjoint, enfants, ménage). Le niveau 2 est relatif aux caractéristiques communautaires (proportion de femmes éduquées par district sanitaire). L’offre de vaccination réfère aux caractéristiques du système de santé (ressources, organisation). Ces caractéristiques se situent au niveau 2 traduisant le potentiel du système sanitaire au sein de la communauté (ratio population par personnel vaccinateur, proximité des formations sanitaires et couverture en formations sanitaires). Les expériences individuelles d’utilisation des services de santé traduisant l’accès effectif aux services de santé, rendent compte de la demande de service de santé et dans une moindre mesure de l’offre de service. La conjonction entre offre et demande se déroulant dans un contexte culturel particulier, va déterminer l’utilisation des services de vaccination. La satisfaction des parents suite à cette utilisation, stimulera la demande permettant la poursuite de la vaccination selon le calendrier vaccinal en cours. Dans le cas contraire, elle pourrait être interrompue. Selon le niveau de couverture vaccinale complète, notamment lorsqu’il est faible, les autorités sanitaires réagissent par la prise de mesures diverses (organisationnelles, financières, recours à l’appui de la communauté internationale). Ces initiatives nationales vont à coup sûr agir sur le système de santé donc sur l’offre de service. En revanche, leur effet direct sur la demande de service est moins évident, ce qui est indiqué par la flèche en pointillé. Comme vu dans la section précédente, la communauté internationale prend plusieurs initiatives sur lesquelles s’alignent les pays en développement souvent en manque de moyens pour assurer leur programme de vaccination. L’ensemble de ces initiatives nationales comme internationales a pour but ultime d’assurer la vaccination complète de tous les enfants. Pour atteindre ce but, elles visent à lever les obstacles à la vaccination et à renforcer les facteurs qui la favorisent. D’où l’intérêt d’analyser l’évolution des facteurs explicatifs de la vaccination dans ce contexte de multiples initiatives. L’analyse des liens entre ces facteurs explicatifs (offre et/ou demande) à un moment donné et les politiques sanitaires au cours de cette période ainsi que des ajustements des politiques sanitaires en lien avec ces facteurs d’une période à une autre, permet de rendre compte de la dimension temporelle du modèle.

Ce modèle va permettre également, en analysant l’ensemble de la dynamique à l’intérieur de ce que Streefland, Chowdhury et al. (85) appellent les «local vaccination cultures »

(défini au point II.8. de l’état des connaissances), de comprendre en profondeur, les insuffisances ou les succès en matière de vaccination complète.

29 Figure 1: Modèle conceptuel

Initiatives internationales en faveur de la vaccination

Initiatives nationales en faveur de la vaccination

Offre de vaccination

Niveau 2 : Caractéristiques relatifs aux services de santé dans la communauté

- Ratio de population par personnel vaccinateur

- Proximité des CSPS (rayon moyen d’action), accessibilité financière* - Couverture en CSPS (ratio habitants par CSPS)

Demande de vaccination

Niveau 1 : Caractéristiques individuelles/ménage - Enfants (rang de naissance, sexe)

- Parents (religion, occupation, prise de décision, éducation, usage d’information, région de vie, perception de risque*, nombre de coépouses, statut marital de la mère*, prise de décision, décès d’enfant

- niveau de vie, structure du ménage, enfants d’âge < 5 ans) : Expérience individuelle d’utilisation des services de santé - Consultation prénatale (CPN)

- Accouchement en formation sanitaire

- Continuité entre CPN et accouchement en formation sanitaire Niveau 2 : Caractéristiques communautaires

- Proportion de femmes éduquées par district sanitaire

Cultures locales de vaccination Vaccination complète

de l’enfant Satisfaction des parents Réactivité selon le niveau de couverture vaccinale Temps 1 Temps 2

Vécu des expériences

* Ces variables n’ont pas été utilisées dans les analyses

III.2. Objectifs