4.1.1. Rôle de l’USIP
Le rôle d’une USIP n’est pas évident à définir en raison de l’absence de consensus et de créations indépendantes les unes des autres. On retrouve cependant deux points communs dans la littérature comme dans le questionnaire : la prise en charge de tableaux cliniques incompatibles avec un service d’admission et le caractère urgent de la prise en charge. On comprend donc bien la place que l’on veut donner à l’USIP : entre le secteur et l’UMD, pouvant prendre en charge rapidement les cas les plus sévères. La prise en charge de la dangerosité psychiatrique est aussi un objectif de soin fréquemment retrouvé tant que celle-ci apparaît comme aiguë et transitoire. On remarque aussi des différences de point de vue tant dans la littérature que dans les réponses des personnes interrogées sur des sujets tels que les indications, la durée de prise en charge ou encore l’accueil des populations spécifiques.
4.1.2. Indications
On ne retrouve que très peu d’informations concernant les motifs d’admission dans la littérature. Quelques auteurs rapportent cependant dans leurs études les motifs d’admission, mais la plupart s’intéressent aux diagnostics et aux profils socio-démographiques des patients. Caricaturalement le patient admis en USIP est un jeune patient souffrant de psychose, de sexe masculin, célibataire, avec un passé de violence ou judiciaire. S’ajoute souvent à cela des co-morbidités addictives. Le Bihan retrouve ce même profil de patients à l’USIP de Cadillac avec une majorité de schizophrènes décompensés et une prépondérance du sexe masculin (3). Même s’il a été démontré des différences significatives sur le plan diagnostique avec les services d’admission, le diagnostic seul ne fait bien sûr pas l’entrée à l’USIP. Les troubles du comportement consécutifs à la maladie paraissent être de meilleurs indicateurs des missions de l’USIP. On retrouve cependant peu de documentation dans la littérature et seuls certains auteurs nous en donnent un aperçu, mettant en évidence pour la plupart la présence de comportements hétéroagressifs. L’autoagressivité apparaît au second plan.
Dans notre étude, nous avons tenté d’évaluer le niveau de priorité de plusieurs indications, malgré des résultats assez subjectifs du point de vue méthodologique. L’hétéroagressivité aiguë et la prise en charge de patients détenus apparaissent comme des indications fortes et des plus urgentes. Mettons cependant une nuance quant à l’accueil de patients en détention car certaines USIP les contre- indiquent dans leur projet de soin. Soulignons aussi que la création et le développement des Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) depuis 2002 pour les personnes détenues, même si elles ne couvrent pas tous les besoins, sont à prendre en compte. D’autres indications sont aussi considérées comme prioritaires par les responsables d’unité : l’agitation, les actes médico-légaux, l’hétéro-agressivité chronique, les agressions sexuelles en milieu hospitalier, le risque de fugue, l’autoagressivité et le risque suicidaire. On remarque à travers le point de vue de chacun qu’une des missions premières est de répondre à des comportements violents, le plus souvent aigus et donc dans les plus brefs délais. On retrouve d’ailleurs ces mêmes indications dans la fréquence des demandes d’admission (ceci toujours d’un point de vue subjectif) où l’hétéroagressivité aiguë et
la décompensation en milieu en milieu carcéral apparaissent comme des motifs fréquents de demande, de même que l’agitation, l’hétéro-agressivité chronique, les actes médico-légaux, les agressions sexuelles en milieu hospitalier, l’autoagressivité et le risque suicidaire. On remarque donc une bonne adéquation entre les services d’admission et les USIP concernant ces indications, celles considérées comme les plus prioritaires étant aussi les plus fréquentes.
D’autres motifs d’admission ne semblent pas avoir leur place au sein d’une USIP. D’emblée les problèmes somatiques, la sur-occupation des lits ou le sevrage d’alcool et de stupéfiants sont récusés par la plupart des responsables d’unité et sont par ailleurs des motifs de demandes d’admission très rares. Les autres indications sont plus nuancées mais ne semblent pas non plus s’intégrer dans la logique de soins des USIP interrogées. Le repli mélancolique, l’intolérance à la frustration, la transgression du cadre de soin, le relais de prise en charge, l’opposition aux soins, le refus alimentaire et d’hydratation, l’impasse thérapeutique, la consommation de stupéfiants en milieu hospitalier sont en effet considérés comme non prioritaires. Notons d’ailleurs que certaines de ces indications restent des motifs fréquents de demande d’admission notamment l’opposition aux soins, l’intolérance à la frustration, la transgression du cadre de soin et l’impasse thérapeutique. À travers ces demandes fréquentes pour des indications non-prioritaires, on devine certaines difficultés des services d’admission à gérer ces problématiques, envisageant donc un relais de prise en charge vers une unité certes plus cadrante mais non adaptée à ces indications marquées par la chronicité.
À travers ces résultats et la littérature, les missions de l’USIP semblent s’orienter prioritairement sur la prise en charge des comportements violents et notamment les comportements hétéro-agressifs en phase aiguë. On peut cependant s’interroger quant au caractère intensif de ce soin, le terme de Soin Intensif Psychiatrique serait-il simplement synonyme de « prise en charge de la violence psychiatrique » ? Ou pourrait-on l’associer à une prise en charge rapprochée, fortement dotée et qui pourrait prendre en charge les tableaux les plus sévères ? Certaines USIP notamment au Canada et dans les pays nordiques (17,18,22,23), étudient une autre forme de soin intensif psychiatrique où les soins libres et les états
psychiatriques sévères mais non violents sont aussi pris en charge dans une logique d’étayage rapproché et intensif.