Mise en œuvre des plans d’action à l’international

Les plans d’action en matière de MA et des autres TNC majeurs convergent donc généralement autour des mêmes priorités (ADI et OMS, 2012; Rosow et al., 2011). Bien que des objectifs phares se dégagent des plans d’action et des guides de meilleures pratiques, il est néanmoins requis d’adapter le changement aux contextes régionaux et locaux :

Each country requires its own tailored National Dementia Plan, taking into consideration the specific needs of people living with dementia and their care-givers, and depending on the healthcare system structure, the services provided by healthcare professionals, and cultural and socio- economic factors. (Pot et Petrea, 2013, p.9).

Dans les publications, la phase de mise en œuvre des plans d’action en matière MA et des autres TNC majeurs est la plupart du temps abordée de façon secondaire au contenu des plans, leurs adoptions et leurs formulations. La faible quantité d’études à ce sujet peut s’expliquer par l’émergence récente de ces préoccupations (Wortmann, 2013). Pour l’ADI et l’OMS (2012), davantage d’efforts devraient donc être investis pour comprendre de quelle façon implanter ce qui est promu par les études scientifiques : « more should be invested in projects that generate knowledge about how to translate what is already known into action and implementation » (ADI et OMS, 2012, p. 93). Ces deux organisations ont ciblé quatre aspects pertinents à la mise en œuvre des plans d’action en matière de MA et des autres TNC majeurs (ADI et OMS, 2012) :

1) Assurer un engagement financier.

2) Mettre en place un comité intersectoriel et définir les rôles de chacun, puisque l’action publique interpelle un grand nombre d’acteurs.

3) Établir un calendrier de mise en œuvre.

4) Mettre en place l’évaluation de la mise en œuvre et des changements occasionnés.

Ces quatre aspects sont également les principaux éléments identifiés dans les autres types de documentation :

1) L’importance d’un financement suffisant pour assurer la mise en œuvre est relevée par Egge (2014), Fargo et ses collaborateurs (2014), Lucas (2011), Rosow et ses collaborateurs (2011) et Stone (2001). L’argent investi dans la mise en œuvre des plans d’action est cependant grandement variable selon les gouvernements (Pot et Petrea, 2013).

2) La mise en œuvre des changements politiques en matière de MA et des autres TNC majeurs implique de nombreuses organisations publiques, situées à divers paliers gouvernementaux. Ainsi, Hoffman (2014) avance que la concertation de ces diverses organisations facilite la mise en œuvre des plans d’action.

3) L’implantation de quelques plans est caractérisée par un manque de stratégie de mise en œuvre commune aux divers territoires (Pot et Petrea, 2013). Ainsi, les stratégies de mise en œuvre sont trop multiples selon les régions, et il n’y a pas d’objectifs communs, ce qui risque d’exacerber les iniquités dans l’offre de soins et services entre les régions (Boyle, 2010). Bloch et Hénaut se sont pour leur part intéressées à la mise en œuvre du plan d’action français. Elles constatent les forces et les faiblesses des approches top-down et bottum-up dans la mise en œuvre des plans d’action dans ce domaine :

Dans les démarches bottum-up, les spécificités du contexte sont mieux prises en compte, que ce soit en termes de démographie médicale, de connaissance des besoins de la population, d’offre disponible et de porteurs potentiels de projets, ou encore d’orientations politiques locales. Les approches descendantes initiées au niveau national dans le cadre des plans de santé publique, mais aussi au niveau régional, sont parfois déconnectées de certaines réalités du terrain et ont alors moins de chance de réussir. Maintenant que les expérimentations se multiplient sur un même territoire, les démarches descendantes manquent aussi parfois de cohérence entre elles […] Si l’approche top-down rend plus difficile, pour les promoteurs de la structure, la mobilisation des acteurs locaux, elle favorise l’établissement de partenariats avec les acteurs institutionnels en conférant par le haut une légitimité aux promoteurs. (2014, p. 126-127).

L’utilisation d’une stratégie de mise en œuvre combinant des approches top-down et bottum-up serait de plus en plus fréquente dans le domaine de la santé et des services sociaux, comme dans le cas « d’expérimentations à portage institutionnel fort, mais lancé sur la base du volontariat, via un appel à projets » (Bloch et Hénaut, 2014, p. 127). Dans le même sens, Pot et Petrea (2013) ont remarqué que les plans d’action qu’ils ont analysés sont principalement conçus autour de connaissances basées sur des preuves scientifiques, bien qu’ils laissent d’importantes marges de manœuvre pour l’adaptation locale : «The areas identified in most plans draw on actions and interventions with a good evidence base to substantiate their effectiveness, but also allows for innovative initiatives, and adaptation at local level, taking into account local circumstances » (Pot et Petrea, 2013, p. 17).

4) Finalement, la dimension évaluative doit se réaliser de façon continue afin d’apporter des ajustements pendant la mise en œuvre (Egge, 2014; Fargo et al., 2014; Pot et Petrea, 2013). Pour Fortinsky et Downs (2014), les plans d’action doivent accorder plus d’importance à la mise en œuvre de leur plan, à l’évaluation de la conduite des innovations et à la diffusion de leurs résultats.

Au Québec, la stratégie de mise en œuvre est également conçue à partir d’un appel à propositions qui mobilise les acteurs locaux du système sociosanitaire, bien qu’initialement dirigé en fonction de priorités établies dans un plan d’action gouvernemental. Nous présenterons plus en détail le contexte québécois dans la prochaine section.