Microcalcifications group´ ees en foyer sans tumeur visible ou palpable

Elles sont tr`es polymorphes. Certaines sont typiquement b´enignes et ne n´ecessitent aucune exploration compl´ementaire. D’autres sont ambig¨ues ou franchement suspectes ce qui impose une biopsie et un examen anatomo-pathologique.

3.4.1.1 Calcifications typiquement b´enignes

• Macrocalcifications: par convention on appelle macrocalcifications les calcifica- tions dont les dimensions sont sup´erieur `a 1 mm [61]. Elle ne posent aucun probl`eme de diagnostic et sont toujours b´enignes.

• Calcifications `a centre clair: qu’elles soient rondes, ovales ou allong´ees et quelles que soient leurs dimensions, ces calcifications sont toujours b´enignes. Les calcifica- tions rondes `a centre clair, d’origine lobulaire, se forment `a la p´eriph´erie des micro- kyste ou des microgalactoc`eles (figure3.7), leur pathog´enie est la mˆeme que celle des calcifications p´ericanalaires ovales ou allong´ees de la mastite plasmocytaire, qui leur sont d’ailleurs tr`es souvent associ´ees (figure 3.8). Ces calcifications peuvent figurer dans une lipon´ecrose microkystique calcifi´ee qui est caract´eris´ee par l’existence de gouttelettes de graisse n´ecros´ee, radiotransparentes, cercl´ees par un fin lis´er´e calcaire (figure 3.9).

Chapitre 3 Cancer du sein

Fig. 3.8 – Calcifications p´ericanalaires de la mastite plasmocytaire

Fig. 3.9 – Lipon´ecrose microkystique cal- cifi´ee

• Calcifications semi-lunaires ”en tasse `a th´e”: ces images tr`es particuli`eres, li´ees `a la s´edimentation de calcaire en suspension au fond de microkystes, ont ´et´e d´ecrites par Lanyi [72,73]. Elles existeraient chez 4% des femmes radiographi´ees [74]. On ne les rep`ere que sur l’incidence de profil, `a condition d’enregistrer celle-ci la patiente ´etant en situation debout ou en position assise, le faisceau de rayons X ´

etant horizontal. Sur ce film les particules calcaires d´epos´ees au pˆole inf´erieur de la cavit´e microkystique moulent son contour et forment de petites opacit´es lin´eaires ou curvilignes, `a concavit´e sup´erieure(figure 3.10) ou semilunaires, ”en tasse `a th´e” `a limite sup´erieure horizontale. Sur l’incidence face, faisceau de rayons X vertical, les s´ediments calciques intramicrokystiques sont plus difficiles `a rep´erer. Leur projection sur le film est arrondie, de faible tonalit´e. Leur contour est estomp´e car leur ´epaisseur diminue du centre vers leur p´eriph´erie.

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3.4.1.2 Microcalcifications de diagnostic difficile

Calcifications rondes, r´eguli`eres. Leurs dimensions et leur morphologie sont d´e- termin´ees par celles des cavit´es o`u elles se forment. La taille des microcalcifications qui pr´esentent un cancer varie de quelques dixi`emes `a un millim`etre environ. En pr´esence des plus volumineuses, en forme de petites perles calcaires de densit´e homog`ene, `a contours r´eguliers, le diagnostic de l´esion b´enigne est quasi certain(figure 3.11). Le diagnostic ´etio- logique n’est ambigu que dans la mesure o`u les calcifications sont si petites qu’il n’est plus possible d’appr´ecier leur forme on ne peut alors pr´ejuger de leur si`ege lobulaire ou intraca- nalaire. Afin de limiter le nombre d’explorations chirurgicales n´egatives, il faut rechercher d’autres indices orientant vers l’une ou l’autre hypoth`ese.

Fig. 3.11 – Calcifications en forme de petites perles calcaires.

– Quand les microcalcifications occupent une surface ´etendue, `a contours irr´eguliers ou surtout triangulaire `a sommet orient´e vers le mamelon, on peut penser qu’elles sont intracanalaires et peuvent indiquer la pr´esence d’un cancer(figure 3.12).

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Fig. 3.12 – Calcifications triangulaire `a sommet orient´e vers le mamelon.

– Certains auteurs consid`erent que les calcifications tr`es nombreuses, ´etroitement grou- p´ees (plus de 10 dans une aire de 5 mm de diam`etre) sont en majorit´e malignes [65, 69, 75]. Mais ces calcifications d´ependent de l’aire o`u elles s’inscrivent et lors- qu’elles sont r´eguli`ere, ronde ou ovalaire, elles sont probablement lobulaire(b´enignes) [76].

– L’existence de plusieurs foyers de microcalcifications dans un mˆeme sein n’est pas un signe rassurant, 15% des cancers non palpables sont plurifocaux, 20% mesurent plus de 20 mm [77].

– L’extrˆeme variabilit´e des dimensions et de la densit´e des calcifications est un signe en faveur du cancer [65, 66].

– La stabilit´e de l’image mammographique ne permet pas d’affirmer que les calcifica- tions sont b´enignes, mˆeme si la surveillance porte sur une longue p´eriode Gershon- Cohen rapporte l’observation d’un cancer surveill´e pendant plus de 5 ans, sans chan- gement radiologique notable [78].

3.4.1.3 Microcalcifications plus typiquement malignes

Ce sont les calcifications irr´eguli`eres, granuleuses, et les calcifications vermiculaires. Elles sont en tr`es grande majorit´e d’origine maligne. Elles s’observent, en r`egle g´en´erale, dans des carcinomes canalaires bien diff´erenci´es. Mˆeme quand elles s’´etendent `a un ter-

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reste fr´equemment ”in situ”, strictement intragalactophorique, et donc de pronostic favo- rable.

• Microcalcifications irr´eguli`eres, granuleuses: ce sont des calcifications angu- leuses, ”en grain de sel”, `a contours aigus, de densit´es diff´erentes, in´egales entre elles, compar´ees par Hoeffken [66] aux ´eclats d’une pierre ´ecras´ee au marteau (figure 3.13,3.14).

Fig. 3.13 – Calcifications irr´eguli`eres `a contours aigus.

Fig. 3.14 – Calcifications irr´eguli`eres `a contours aigus, triangulaire `a sommet orient´e vers le mamelon.

• Microcalcifications vermiculaires: (figure3.15) ce sont des variantes des pr´ec´e- dentes. Elles leur sont tr`es commun´ement associ´ees. En forme de courts bˆatonnets, curvilignes, parfois ramifi´ees, moul´ees sur un embranchement canalaire, elles ont un aspect irr´egulier. De mˆeme que les calcifications ”granuleuses”, elles pr´esentent des diff´erences de densit´e les unes par rapport aux autres et `a l’int´erieur mˆeme de chaque calcification [71].

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Fig. 3.15 – Microcalcifications vermiculaires