Micro et Macro biopsie

Şekil 5. Delta PLR-Mortalite ilişkisi Univarite Analizi

Şekil 5’de hastaların Delta-PLR değerleri ile mortalite ilişkisi univarite olarak analiz edildi. Univarite analizinde Delta-PLR yaşayanlarda (35.52±106.68) yüksek ve ölenlerde ise (-166.87±382.04) düşük saptandı, bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı [OR 0.995(0.992- 0.998)/p=0.004]. Ancak multiple logistic regresyon analizinde istatistiksel anlamlı

sonuçlanmadı.

YAŞAYANLAR

ÖLENLER

5. TARTISMA

Bu çalışma, ülkemizde, İç Hastalıkları pratiğinde, Yoğun Bakım ihtiyacı gerektiren klinik durumlarda, TPD uygulanması ile ilgili, retrospektif mortalite belirteçlerinin belirlenmeye çalışıldığı, en fazla hasta-seans sayısına sahip ilk çalışmadır.

Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde, 2010-2017 yılları arasında tedavi alan 3883 hasta içinden, ≥3 gün yatışlı aferez uygulanan hastaların verisi (n=133) retrospektif olarak incelendi. Çalışmamızda, ağır klinik tablo ile geç dönemde kabul edilmeleri ve müdahale için yeterli zamanın olmamasına bağlı olarak kaybedilmeleri göz önüne alındığında, mortalite oranlarının etkilenme riski sebebiyle, 3 günden az yatan hastalar incelemeye alınmadı.

Aferez uygulanan hastalar içinden sitaferez, ekstrakorporeal fotoferez, eritrosit değişimi uygulanan, aktif malignite ve/veya kemoterapi öyküsü olan hastalar çalışmadan çıkarıldı. İmmün aktivasyon durumları nedeniyle yatırılarak, TPD uygulanan 105 hasta istatistiksel incelemeye dâhil edildi.

Çalışmamızda da görüleceği üzere, yapılan TPD işlemi endikasyonları arasında belirgin farklılıklar görülmektedir. Bu farklılıklar, TPD’nin, farklı hastalıklarda, bir primer tedavi, destek tedavisi ve/veya asıl hastalığın tedavisine zaman kazandırmaya yönelik bir tedavi yaklaşımı olmasından kaynaklanmaktadır. Çok farklı hastalıkta uygulanması standartlarda karışıklığa yol açtığından dolayı, ASFA hastalıklarla ilişkili etkililik açısından bir sınıflama yapmıştır (34). Çalışmamızda TPD uygulanan hastaların endikasyonları, çoğunlukla ASFA kılavuzunda tanımlanmıştı.

Son 15 yıla kadar TPD, plazma hücre maligniteleri nedeniyle oluşan hiperviskozitede, MG, Goodpasture sendromu, akut ve kronik inflamatuar demiyelinizan gibi hastalıklarda kullanılırdı. Günümüzde TPD endikasyonları TTP, ailevi hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, solid organ transplantasyonu sonrası rejeksiyon, kök hücre transplantasyonu öncesi antikorları uzaklaştırılması ve romatolojik hastalıkların klinik acilleri gibi çok sayıda hastalıkta kullanılmaktadır. TPD yapılan hastaların sayısı hastalıkların sıklığına ve coğrafik yere göre farklılıklar göstermektedir. Asya ve Avrupa ülkelerinde TPD‟nin kullanıldığı en sık endikasyon MG iken, hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi ise, Avrupa ülkelerindeki endikasyonların başında gelmektedir. TPD Güney Amerika Ülkeleri ve ABD‟ de HÜS ve TTP‟li hastalıklarda daha sıklıkta yapılmaktadır (73-76). Güney

Kore’de, ABO uyumsuz kemik iliği alıcıları ve TTP hastaları, TPD için, en sık endikasyon olarak saptanmıştır (77)

Ülkemizde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, Ocak 2007-Ekim 2012 tarihleri arası Aferez Ünitesinde terapötik aferez yapılan hastaların verilerinin geriye dönük incelendiği bir tez çalışmasında, TPD yapılan 87 hasta incelenmiştir. Bu çalışmada, TPD endikasyonları sırasıyla, 39 (%41,4) hastada hematolojik hastalık (TTP n=17 (%19,5), MM n=13 (%14,9), diğer n=6), 29 (%33,3) hastada nörolojik hastalık (GBS n=16 (%18,4), MS n=6 (%6,9), diğer n=7), 10 (%11,5) hastada endokrin hastalık [Hipertiroidi n=7 (%8), Hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit n=3 (%3,4)], 4 (%4,6) hastada romatolojik hastalık [ANCA ilişkili vaskülit n=3(%3,4) SLE n=1 (%1,1)] ve 8 hastada da diğer hastalıklar olarak belirtilmiştir.

Bir diğer çalışma da, Kadiköylü ve ark.(78) tarafından yapılmış ve 11 yıllık geriye dönük bir veri yayınlanmıştır. Burada da, Aferez Ünitesinde 114 hastaya 845 terapötik aferez işlemi uygulanmıştır. İşlemlerin %92‟sini TPD (75 hastaya toplam 775 seans) geri kalanını ise sitaferez oluşturmuştur. Bu çalışmada, TPD işlemi sırasıyla, 29 (%38,7) hastaya hematolojik hastalık (TTP n=17 (%22,7), MM n=9 (%9,3), diğer n=3), 18 (%24) hastaya nörolojik hastalık (GBS n=10 (%13,3), diğer n=8), 17 (%22,7) hastaya endokrin hastalık [Ağır Hipertrigliseridemi n=14 (%18,7), Hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit n=3 (%4)], 8 (%10,7) hastaya romatolojik hastalık [SLE n=7 (%9,3), Katastrofik antifospolipid sendrom n=1 (%1,3)] ve 3 hastaya da diğer endikasyonları nedeniyle uygulanmış.

Emily Paton ve ark. (79) Avusturalyada Yoğun Bakım Ünitesinde yaptığı 10 yıllık geriye dönük bir çalışmada toplam 30 hastaya 135 TPD işlemi uygulamışlar. Yoğun Bakım ortalama yatış süreleri 9.5 (3-17) gün bulunmuş. TPD endikasyonları 11 (%36,7) hastada TTP, 4 (%13,3) hastada karaciğer naklı sonrası rejeksiyon, 3 (%10) hastada MG, 2 (%6,7) hastada GBS, 3 (%10) hastada anti-GBM hastalığı, 2 (%6,7) hastada ANCA ilişkili vaskülit ve 5 hasta diğer hastalıklar olarak belirtilmiş. Bu çalışmada mortalite oranı %20 (6 hasta) olarak rapor edilmiş.

Lemaire A. ve ark. (80) yaptığı bir çalışmada, Yoğum Bakım Ünitesine yatırılan 50 hastaya 260 TPD işlemi yapılmış, ortalama yatış süreleri 6 (3-9) gün olarak belirtilmiş. TPD ile eş zamanlı renal replasman tedavisi 12(% 24), invaziv mekanik ventilasyon 11 (% 22) ve vazopressörler 7 (% 14) hastaya uygulanmış. TPD ile kombinasyonda immünosupressif ilaçlar olarak sıklıkla steroidler (n = 41,% 82), rituksimab (n = 11,% 22), vinkristin (n = 6,% 12) ve siklofosfamid (n = 2,% 4) kullanılmış.TPD işlemi 29 (%58) hastaya TMA [TTP n=18

(%36), aHÜS n=10 (%20) ve ilaç ilişkili TMA n=1 (%2)], 12 (%24) hastaya hiperviskozite sendromu, 4 (%8) hastaya ANCA ilişkili vaskülit, 3 (%6) hastaya böbrek nakli sonrası humoral rejeksiyon, 1 (%2) hastaya şiddetli kriyoglobülinemi ve 1 (%2) hastaya Katastrofik antifosfolipid sendrom endikasyonları nedeniyle uygulanmış. Yoğun Bakım Ünitesinde mortalite oranı %6 (3 hasta) saptanmış.

Bizim çalışmamızda ise 105 hasta 474 TPD işlemine alındı. Hastaların Yoğun Bakım yatış süreleri ortalama 12.5±10.7 gündü. Tedavi modaliteleri açısından bakıldığında, TPD ile eş zamanlı 65 (%61,9) hastaya immunsüpresif tedavi, 49 (%46,7) hastaya İVİG tedavisi ve 36 (%34,3) hastaya ise HD uygulandı.Hematolojik hastalık nedeniyle toplamda 48 (45,7%) hasta [39 (%37,1) hasta TMA (29 (%27,6) hasta TTP, 8 (%7,6) hasta aHÜS, 2 (%1,9) hasta TMA diğer), 4 (%3,8) hasta HELLP, 3 (%2,9) hasta Hemofagositoz ve 2 hasta da diger hastalık endikasyonları ile] alındı. Romatolojik hastalık nedeniyle toplamda 29 (27,6%) hasta [18 (%17,1) hasta ANCA ilişkili vaskülit, 7 (%6,7) hasta SLE aktivasyonu, 2 (%1,9) hasta anti- GBM hastalığı ve 2 hasta da diger endikasyonlar ile] alındı. Hipertligliseridemiye bağlı pankreatit nedeniyle 12 (%11,4), toksikasyon nedeniyle 5 (%4,8) ve 11 (%10,5) hasta da Sepsis/MOYS nedeniyle TPD işlemine alındı. Genel bakıldığında en fazla TTP, ANCA ilişkili vaskülit, hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit endikasyonları ile sırasıyla 29, 18, 12 hastaya TPD işlemi uygulandı. Romatolojik hastalık nedeniyle TPD uygulanan hastalarda mortalite oranı %37,9 (11 hasta) izlenirken, hematolojik hastalık nedeniyle TPD uygulanan hastalarda %12,5 (6 hasta) ve en yüksek sepsis/MOYS nedeniyle TPD uygulanan hastalarda %45,45 (5 hasta) izlendi. Çalışma hastalarımızda genel mortalite oranı %21 (n=22) Emily Paton ve ark. yaptığı çalışmaya benzer bulundu. Çalışma hastalarımızın mortalite oranını etkileyen en önemli neden romatolojik aciller ve Sepsis/MOYS nedeniyle TPD uygulanan hasta sayısının diğer çalışmalara oranda daha fazla olması ve bu hasta grubunda mortalite oranının diğer gruplara nazaran yüksek olmasıydı. Özellikle romatolojik aciller içinde, hastalık süresi uzun olan hastalar (n=7), tanısı gecikmiş olan hastalar (n=2) vardı. Sadece iki hastada, ANCA ilişkili vaskülit tanılı, tanı anında TPD başlanmasına rağmen mortalite gerçekleşti.

Fransa ve Kanada aferez kayıt raporları, son yıllarda özellikle hematolojik hastalıklarda TPD kullanımın arttığını ve bunun nedeninin de TTP için TPD‟nin daha fazla kullanılması olduğunu göstermektedir (81,82). Çalışmamızda da benzer durumun olduğu saptandı.

Trombotik trombositopenik purpura genellikle trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi, nörolojik tutulum, böbrek fonksiyon bozukluğu ve ateş ile karakterize nadir görülen ve bazen ölümcül olabilen bir hastalıktır (83-85). Mortalite oranları 1960'lara kadar neredeyse % 100 iken, kortikosteroidler, splenektomi, antiplatelet ajanlar, plazma infüzyonu ve plazma değişiminin tedavide kullanılmasıyla mortalite oranlarında belirgin düzelme görülmüştür. Fakat yine de mortalite oranları yüksektir (86,87). İlk ve akut atakta en etkin tedavi yöntemi olarak TPD, tüm dünyada yaygın bir şekilde yapılmaktadır. TTP tedavisi, aslında hastalığın düşünülmesi ile başlamaktadır. Bu hastalar, zaman geçirilmeden TPD yapılabilen bir merkeze sevk edilmelidir. Ülkemizde her merkezde işlem uygulanmaması nedeniyle referans merkezlerine geç gelmeleri nedeniyle hastaların mortalite oranı literatüre göre yüksek ve yanıt oranı düşük bulunmaktadır. Gürkan ve ark. (88) yaptığı bir çalışmada, 7 yıllık takipte %44-46 mortalite oranı verilmiştir. Mortalite oranının yüksek olması vakaların geç gelmesi ve standart bir tedavi yöntemi olan TPD‟ye geç başlanılması olarak değerlendirilmiştir. Altuntaş ve ark. (89) yaptığı 52 TTP hastasının 8 yıllık geriye gönük çalışmasında, mortalite oranı %28,8 olarak bulunmuşdur. Bizim çalışmamızda ise TPD uygulanan 29 TTP hastasında yoğun bakım yatış süresinde mortalite oranı %13,8(4 hasta) olarak bulundu.

Son dönemde lökositlerin alt grupları olan nötrofil ve lenfosit sayılarının akut inflamasyondaki değişikliklerinden kaynaklanan nötrofil/lenfosit oranıyla (NLR) ilgili birçok çalışma yapılmıştır. İnflamasyonda nötrofil sayısının arttığı ve lenfosit sayısının azaldığı, bu değişikliklerin de fizyolojik stres için birer gösterge olduğu bilinmektedir (90). Bu iki değerin birbirine oranı, yani nötrofil / lenfosit oranı ( NLR) çalışmalarda, diğer belirteçlerle birlikte inflamasyon göstergesi olarak kullanılmaktadır (91).

Literatürde KAH, amiloidoz, sepsis ve maliginitelerde NLR’nin inflamasyon göstergesi olarak değerlendirildiği çalışmalar (92-97) olmasına karşın TPD uygulanan hastalarla ilgili çalışma bulunmamaktadır.

Kararlı KAH’ı olan hastalarda nötrofil-lenfosit oranının, kardiyak olay ve mortaliteyi öngördürdüğü gösterilmiştir (92). Kalay ve ark. (93) yaptığı çalışma hem kararlı KAH hem de akut koroner sendromu olan hastalardaki yüksek NLR oranının, koroner ateroskleroz ilerlemesinde bağımsız bir öngördürücüsü olduğunu göstermiştir. Bir başka çalışmada amiloidoz gelişen ve amiloidoz gelişmemiş Ailesel Akdeniz Ateşi tanılı hastaların NLR değerleri karşılaştırılmış ve amiloidoz gelişen hastalarda daha yüksek değerler saptanmıştır (94). Aynı şekilde yüksek NLR oranlarının küçük hücreli olmayan akciğer kanserlerinde de

bağımsız bir prognostik faktör olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (95,96). 2015 yılında Salciccioli ve ark. (97) tarafından yapılan bir çalışmada ortanca yaşları 65 olan 5056 YB hastasının sepsis ve sepsis olmayan iki ayrı hasta grubu üzerinde NLR’ nın 28 günlük mortaliteye etkisi değerlendirilmiştir. Sepsisli hasta grubunun (n: 1832) bazal ortanca NLR değerlerinin [10.9 (5.8-21)], sepsis dışı grupa oranla [8.1 (4.6-14.3)] istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu (p<0.001) saptanmıştır. Bizim çalışmamızda bazal NLR değeri ile mortalite arasında ilişki saptanmadı, sonlanım NLR univarite analizinde anlamlı olsada, multivarite analizinde anlamlılığını koruyamadı. Ancak çalışmamızda hastaların izlemde NLR değişimini Delta-NLR mortalite için bağımsız önemli bir prediktör olarak saptandı [OR: 1,06 (1.011-1.112)/ (p=0,016)].Günlük hemogram takibiyle kolay hesaplanan ve ucuz elde edilen NLR değerinin izlemdeki artışının, hem univarite, hemde multivarite analizlerinde anlamlı mortalite prediktörü olarak çıkması, bu hastaların takibinde ve tedavi yanıtının degerlendirlmesinde bu parametrenin bir prognostik faktör olarak kullanılabileceğini ve hastaların sağ kalımlarını degerlendirmede anlamlı katkı sağlayacağını akla getirmektedir.

Ortalama trombosit hacmi (MPV) trombosit fonksiyon ve aktivasyonunun bir göstergesidir (98). Son zamanlarda ortalama trombosit hacminin (MPV) mortalite ile ilişkisini ele alan araştırma sayısı giderek artmaktadır. Bunun başlıca nedenleri MPV’ nin kolaylıkla ölçülebilmesi, ekstra maliyet oluşturmaması ve günlük pratikte (otomatik tam kan sayımı profilinde bakılabilmektedir) sıklıkla bakılmasından dolayı kolay ulaşılabilir olmasıdır (99- 100).

Literatürde akut miyokardiyal enfarktüs, iskemik inme gibi arteriyal trombotik olaylarla beraber ülseratif kolit, karaciğer fibrozisi, non-travmatik abdominal aciller, sepsis, malignite, kronik HBV gibi hastalıklarla MPV ilişkisini ortaya koyan çeşitli çalışmalar bulunmakta (101-104). Zhang ve ark. 1556 YB hastasından oluşan çalışmada; ölen hastaların (n: 443) ortalama MPV (11.1±1.4) değerinin yaşayanlara (n: 1113) oranla (10.5±1.4) yüksek olduğu ve yapılan multivarite lojistik regresyon analiz sonucunda MPV artışını istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlar (105). 11 çalışmadan oluşan 3724 hastanın değerlendirildiği bir meta-analizde bazal MPV değerinin mortaliteyi etkilemediği sonucuna varılmıştır. Meta- analize alınan 5 retrospektif çalışmada ölen hastalarda izlemdeki ortalama trombosit hacminin (Delta-MPV) arttığı ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (106-111). Meta-analize katılan 3 prospektif çalışmadan ikisinde MPV artışının erken mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (109,110). Meta-analizde bakılan bir diğer çalışmada ise izlemdeki MPV değerinin ölen hastalarda arttığı, yaşayanlarda ise azaldığı bildirilmiştir (111). Bizim

çalışmamızda bazal ve sonlanım MPV ölenlerde yaşıyanlardan yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. İzlemde MPV değişimi Delta-MPV univarite analizinde yaşayanlar (-0.41±1.59) ve ölenler (-0.02±5.23) arasında anlamlı farklı saptansa da [OR 0.31 (0.10-0.92)/p=0.035], multivarite analizinde anlamlılığını koruyamadı [OR 1.07(0.807-1.432)/p=0.622]. Bunun da nedeninin, çalışmamızda hasta sayısının az olmasına bağlı olduğunu düşündük.

Hemogram parametrelerinden türetilen inflamasyon belirteçleri içerisinde trombosit sayısının lenfosit sayısına oranı (PLR) en yenisi olup, ilk önce malignite hastalarında çalışılmışdı (112). Sonrakı araştırmalar daha yüksek PLR’nin Koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı ve periferik arter hastalığı gibi aterosklerotik hastalığı olan hastalarda kötü sonuç ile ilişkili olduğunu gösterdi (113-115).

İnflamasyon, çoğu kronik hastalıkda, özellikle de KVH, diyabet, bağ dokusu hastalıkları, kanser ve kronik böbrek hastalığında kilit rol oynamaktadır (116-121). İnflamatuar sitokinleri salgılayan primer hücreler olarak bilinen nötrofiller, inflamasyon sırasında trombositleri de içeren diğer kan hücreleri ile yakından etkileşim kurarlar (122). Artan trombosit aktivitesinin inflamasyon şiddetindeki artış ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (123). Trombosit sayısı ve MPV’deki artışlar artan trombosit aktivitesinin göstergeleridir (124). Araştırmalar, mutlak trombositoz yokluğunda daha yüksek PLR'nin, trombosit aktivitesinde bir artış ile ilişkili olabilecek artmış tromboz ve inflamasyon ile ilişkili olduğunu gösterdi (113,115,125). Buna ek olarak, yüksek bir PLR varlığında nispi lenfopeninin, inflamatuar cevaptan dolayı artmış endojen kortizol düzeyinin etkisinin bir göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür (126).Obstrüktif periferik arter hastalığı olan hasta grubu içinde kritik vasküler stenoz ve vasküler yetmezliğe bağlı yaralar PLR değeri yüksek olanlarda daha sıktır (115). Kardiyovasküler hastalıklarda PLR ile iltihap arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışma, primer perkütan koroner stent yerleşimi yapılan ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü tanısı konan hastalarda işlem öncesi PLR’nin>150 olmasının no-reflow fenomeni için %75 duyarlılık ve %74 özgüllükle öngörücü olduğu bildirilmişdi (113). Non ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü tanısı konulan hastaları içeren benzer bir çalışmada, PLR> 176 olan hastalarda mortalite oranı önemli derecede daha yüksekti ve çift anti-platelet tedaviye yanıt olarak mortalitenin nisbeten azaldığı bildirildi (127). Çalışmamızda bazal ve sonlanım PLR mortalite öngörücüsü olarak anlamlı bulunmadı. Ancak Delta-PLR univarite analizinde yaşayanlarda (35.52±106.68) ölenlere (-166.87±382.04) oranla daha yüksek saptandı, bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı [OR 0.995(0.992-0.998)/p=0.004]. Diğer

çalışmalarda izlemde PLR artışının mortaliteyi artırdığı görülsede, çalışmamızda Delta-PLR yaşayanlarda yüksek saptandı. Bu durumu çalışma hastalarımızın büyük çoğunluğunun trombositopeni ile giden non-malignite hematolojik hastalıklı hastalardan (TTP-aHÜS- Hemofagositoz-DİC) oluşmasına bağladık. Bu hasta grubunda trombosit düşüklüğü hastalığın şiddetlendiğini gösterirken, trombosit yüksekliği iyileşmeyi göstermektedir.

6. SONUÇ

Literatürde, İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde, malignite ve nörolojik hastalıklar dışı immün aktive klinik acilleri ile ilgili, TPD hastalarında, mortalite belirteçlerinin çalışıldığı ilk çalışma. Kolay uygulanabilir, hesaplı ve tüm laboratuvarlardan rutin izlemde elde edilebilen NLR, MPV ve PLR nin, bu hasta popülasyonunda, hasta izleminde prognostik gösterge olduğunu düşünmekteyiz. Bu çalışmanın kısıtlılığı, sınırlı hasta popülasyonunda, görece az hasta ile yapılan bir retrospektif inceleme olmasıdır. Ancak, elde edilen veriler, bu özel, İç Hastalıkları popülasyonunda oldukça anlamlıdır. Bu konuda, daha fazla hasta sayısında ve prospektif dizaynlı çalışmalara ihtiyaç olduğu da açıktır.

7. ÖZET

Yoğun Bakım hastalarında immun aktive durumlar, sepsis, makrofaj aktivasyon sendromu, trombotik mikroanjiopati ve dissemine intravasküler koagulopati gibi hayatı tehtit eden patolojilerde plazmaferez hayat kurtarıcı tedavi seçeneğidir. Bu hastalarda spesifik olmayan klinik belirti ve laboratuvar bulguların varlığı bir çok hastada geç tanı konulmasına ve hastanın kaybedilmesine neden olmaktadır. İmmun aktivasyon durumlarında plazmaferez hem aktif inflamasyonu azaltan, hem de tanıya gidişe ve spesifik tedavi verebilmeye olanak sağlayan önemli bir tedavi yöntemidir.

Bu çalışmada, İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi’nde, 2010-2017 yılları arasında hematolojik ve/ve ya onkolojik maligniteler dışında, immun aktivasyon durumları nedeniyle yatırılarak, TPD uygulanan hastaların demografik verilerini, başlangıç ve sonlanım laboratuvar verilerini incelemeyi ve hasta sağkalımını etkileyen faktörleri saptamayı amaçladık.

TPD uygulanan 105 hasta çalışmaya dâhil edildi. Tüm hastalara uygulanan toplam seans sayısı 474 hesaplandı. Çalışma hastalarımızın mortalite oranı %21 (n=22) saptandı. Tedavi modaliteleri açısından bakıldığında, TPD ile eş zamanlı 65 hastaya immunsüpresif tedavi, 49 hastaya İVİG tedavisi ve 36 hastaya ise HD uygulanmıştı. En fazla TTP, ANCA ilişkili vaskülit, hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit endikasyonları ile sırasıyla 29, 18, 12 hastaya TPD işlemi uygulanmıştı. Romatolojik hastalık nedeniyle TPD uygulanan hastalarda mortalite oranı %37,9(11 hasta) izlenirken, hematolojik hastalık nedeniyle TPD uygulanan hastalarda %16,1 (9 hasta) izlendi. Multivarite analizindeDelta-NLR mortalite için önemli bir bağımsız belirteç olarak saptandı [OR: 1,06 (1.011-1.112)/ (p=0,016)].

İmmün aktive klinik acil durumlarda TPD uygulanan hastalarda, NLR, MPV ve PLR’nin prognostik önemi olduğunu düşünmekteyiz.

8. KAYNAKLAR

1. Agishi T. Spectrum of blood purification. Prog Med 1985;134:861-4.

2. Huestis DW, Bove JR, Busch S. Practical Blood Transfusion. 3rd ed. Boston: Little, Brown, and Co. 1981:315-72.

3. Barnes A. Hemapheresis perspectives. In: Kolins J, Jones JM (eds). Therapeutic Apheresis. Arlington. Virginia: American Association of Blood Banks 1983:1-13. 4. Volkin RL, Starz TW, Winkelstein A, Shadduck RK, Lewis JH, Hasiba U, Spero JA.

Changes in coagulation factors, complement, immunglobulins, and immune complex concentration with plasma exchange. Transfusion 1982;22:54-58.

5. Arat M. Ortaçagda aforoz, günümüzde aferez. XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi, IV.

Hematoloji İlk Basamak Kursu: 1-9.

http://www.thd.org.tr/sub/turk/kurs_pdf/Ortacagdaaforoz.pdf adresinden 23.01.2006 tarihinde ulasılmıstır.

6. Özcebe O. Terapotik Sitaferezis. XXVI. Ulusal Hematoloji Kongresi Kongre kitabı, Ankara.

7. Çetin T. Terapötik aferez endikasyonları. I. Ulusal Hemaferez Kongresi Kongre kitapı, İstanbul Ekim 2003: 17-24.

8. Okafor C, Ward DM, Mokrzycki MH, Weinstein R, Clark P, Balogun RA et al. Introduction and overview of therapeutic apheresis. J Clin Apher 2010;25:240–9. 9. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML,

Marques MB et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – evidencebased approach from theapheresis applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2010;25:83–177.

10. Grima KM. Therapeutic apheresis in hematological and oncological diseases. J Clin Apher 2000; 15: 28–52.

11. Winters JL. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines. Hematology Am Soc Hematol Educ Prog 2012;2012:7-12.

12. Arslan Ö. Diger terapötik aferez uygulamaları. I. Ulusal Hemaferez Kongresi Kongre Kitapı, İstanbul Ekim 2003: 52-58, 7 McLeod BC. Apheresis, Principles and Practice, 2nd Edition, AABB Press,Bethesda, Maryland, 2003

13. McLeod BC. Apheresis, Principles and Practice, 2nd Edition, AABB Press, Bethesda, Maryland, 2003, 8 Özkalemkas F. Fotoferezis. XXVI. Ulusal Hematoloji Kongresi Kongre Kitabı Ankara Kasım 1998: 183-196.

14. Arslan Ö. 26th National Congress of Hematology. Scientific meeting of congress. Therapeutic plasma exchange. October Ankara; 1998:197-203.

15. Levy J, Pusey CD: Plasma Exchange. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ (eds), Comprehensive Clinical Nephrology (4th edition). USA: Elsevier, 2010;1108-1116 16. Kaplan AA: Plasmapheresis with hemodialysis equipment. In: Uptodate. Schwab SJ

(ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014

17. Gerhardt RE, Ntoso KA, Koethe JD, Lodge S, Wolf CJ: Acute plasma separation with hemodialysis equipment. J Am Soc Nephrol 1992;2(9):1455-1458

18. Giraud CG, Korach JM, Andreu G, Lacaze C, et al. Principles of seperating blood elements. Transfus clin biol 2002; 9: 179-185.

19. Clark WF, Rock GA, Buscard N ve ark. Therapeutic plasma exchange: Update from the Canadian Apheresis Group. Ann Int Med 1999, 113:453-62.

20. https://www.uptodate.com/contents/therapeutic-apheresis-plasma-exchange-or-

cytapheresis indications-and-

technology?source=search_result&search=apheresis&selectedTitle=1~150

21. Lockwood CM, Worlledge S, Nicholas A, Cotton C, Peters DK. Reversal of impaired splenic function in patients with nephritis or vasculitis (or both) by plasma exchange. N Engl J Med 1979, 300:524-30.

22. Hehmke B, Salzsieder E, Matic GB, Winkler RE, Tiess M, Ramlow W. Immunoadsorption of immunoglobulins alters intracytoplasmic type 1 and type 2 T cell cytokine production in patients with refractory autoimmune diseases. Ther Apher 2000, 4:296-302.

23. Fauvelle F, Petitjean O, Tod M, Guillevin I. Clinical pharmacokinetics during plasma exchange. Therapie 2000, 55:269-75.

24. Stefanutti C, Di Giacomo S, Vivenzio A, Isacchi GC, Masella R, Caprari P, Vari R, Tarzia A, Mosiello A, Cantafora A. Acute and long-term effects of lowdensity lipoprotein (LDL)-apheresis on oxidative damage to LDL and reducing capacity of erythrocytes in patients with severe familial hypercholesterolaemia. Clin Sci 2001, 100:191-8.

25. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillian-Barre Syndrome: Efficiency of plasma exchange in Guillian-Barre Syndrome: Role of replacement fluids. Ann Neurol 22:753.1987

26. Orlin JB, Berkman EM. Partial plasma exchange using albumin replacement. Removal and recovery of normal plasma constituents. Blood 1980;56:1055-1059.

27. Kaplan AA: A simple and accurate method for prescribing plasma exchange. ASAIO Trans 1990;36(3):M597-599

28. Fridey JL, Kaplan AA: Prescription and technique of therapeutic plasma exchange In: UpToDate. Silvergleid AJ (eds), UpToDate, Waltham, MA, 2009

29. Weinstein E. Basic Principles of Therapeutic Blood Exchange. In: McLeod B, Price TH, Drew MJ, et al, (eds). Apheresis: Principles and Practice, 1st ed. Maryland: AABB Press, 1997, p. 271.

30. Petrides M. Therapeutic apheresis. Practical guideline to transfusion medicine. Petrides M and Stack G (eds). AABB press, Bethesda, MD 2001, pp.293 – 311.

31. Jiann-HorngYeh and Hou-Chang Chiu; Coagulation Abnormalities In Serial Double- Filtration Plasmapheresis; Journal of Clinical Apheresis 16:130-142 (2001)

32. Chirnside A, Urbamiak SJ, Prowse CV, Keller AJ. Coagulation abnormalities following intensive plasma exchange on the cell separator. II. Effects on factors I, II,