Mesures hygiéno-diététiques

Quel que soit l'âge du patient et quel que soit l'objectif poursuivi (prévention de l'ostéoporose ou traitement d'une ostéoporose avérée), les mesures hygiéno- diététiques suivantes doivent toujours être mises en œuvre.

1. Apports calciques

L’évaluation des apports calciques est primordiale dans toute prise en charge d’ostéoporose.

Les apports quotidiens recommandés doivent être d’au moins 1 à 1,2 g chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans, en privilégiant les apports alimentaires.

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Dans un contexte de carence, chez les patients à risque de fracture, les apports quotidiens recommandés doivent être d’au moins 1 gramme selon le Programme national nutrition santé (PNNS). (42) Pour couvrir ces besoins, il faut consommer l’équivalent de 4 produits laitiers par jour. Il ne faut pas négliger les apports calciques fournis par certaines eaux minérales fortement minéralisées (Contrex®, Hépar®, Courmayeur®, etc.) qui, de plus, chez les personnes âgées permettent une bonne hydratation. Il ne faut pas non plus oublier l’apport calcique non négligeable des fruits secs notamment des amandes. En cas de régime hypocholestérolémiant ou hypocalorique, on peut recourir aux laitages allégés dont la contenance en calcium demeure identique à celle des laitages non allégés.

En pratique, il est possible d’évaluer simplement les apports alimentaires calciques en proposant aux patients de remplir un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne sur le site du Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO). (Annexe 3) Sur ce site, il est aussi possible de retrouver les dernières recommandations, ainsi que des cas cliniques, un accès direct à l’outil FRAX®, des dépliants à destination des patients et des fiches de recommandations de bonne pratique. (43)

La prescription systématique d’une supplémentation médicamenteuse n’est pas recommandée. Cependant, si les apports alimentaires sont insuffisants et ne peuvent pas être améliorés, la prescription d’une supplémentation calcique médicamenteuse permet de réduire les facteurs de risque ajoutés de perte osseuse. (8)

2. Supplémentation vitaminique

Comme nous l’avons vu précédemment, la concentration recommandée actuellement en 25-OH vitamine D est d’au moins 30 ng/mL. Un dosage de vitamine D doit être réalisé dans le bilan initial d’ostéoporose afin d’éliminer une autre cause d’ostéopathie fragilisante (ostéomalacie) et chez les patients chuteurs devant recevoir un traitement anti-ostéoporotique, ces deux situations rentrant dans le cadre du remboursement de ce dosage.

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L’existence d’un taux cible nécessite parfois de vérifier le dosage sérique de vitamine D au cours du suivi en particulier dans les populations à risque (morbidité, malabsorption, difficulté à atteindre l’objectif thérapeutique, insuffisance profonde < 10 ng/mL en vitamine D...). Cette recommandation s’applique aux patients nécessitant un traitement anti-ostéoporotique. (34)

En cas d’insuffisance ou de carence vitaminique D, un traitement “d’attaque” permet d’obtenir rapidement un taux de 25-OH vitamine D au-dessus de la valeur cible. En France, il existe un consensus pour proposer le schéma suivant : 1 ampoule (80 000 UI ou 100 000 UI) de vitamine D3 per os tous les mois pendant 3 mois. (44)

Cette phase « d’attaque » doit être immédiatement suivie d’une phase « d’entretien ». La posologie du traitement d’entretien est de 800 à 1500 UI/j. La vitamine D étant lipophile, le schéma doit tenir compte de l’indice de masse corporelle (IMC).

Le consensus en France est de proposer 1 ampoule (80 000 UI ou 100 000 UI) de vitamine D3 per os :

• Tous les 3 mois pour les sujets avec un IMC < 25 kg/m², • Tous les 2 mois en cas d’IMC entre 25 et 30 kg/m², • Tous les mois pour les IMC > 30 kg/m². (44)

Un dosage de 25-OH vitamine D est utile (mais pas forcément remboursé) après 6 à 9 mois d’entretien, juste avant le supplément suivant, pour connaître la concentration résiduelle de 25-OH vitamine D et renseigner sur l’observance de traitement mais aussi sur la périodicité utile. Il est alors possible d’ajuster la fréquence et/ou la posologie des suppléments, puis de poursuivre ce nouveau schéma d’entretien à vie sans refaire de dosage, sauf en cas de manifestations d’intoxication à la vitamine D. (44)

3. Facteurs de risque modifiables

D’une part, chaque fois que cela est possible, l’éviction des facteurs de risque de fractures et de chutes est nécessaire :

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• Sevrage du tabac et des médicaments non indispensables (opiacés, hypnotiques) ; • Diminution et/ou arrêt de la consommation d’alcool ;

• Arrêt ou dose minimale efficace des glucocorticoïdes par voie orale ; • Etc.

D’autre part, il est nécessaire de maintenir une activité physique régulière, en charge. En effet, la pratique régulière d’une activité physique contribue à une meilleure solidité des os et à la préservation, malgré l’âge, du capital osseux. De plus, elle contribue à réduire le risque de chute.

De nombreuses activités sportives peuvent être proposées pour pouvoir être pratiquées par les personnes souffrant d’ostéoporose, par exemple : athlétisme, escrime, basket-ball, football, taïchi chuan et qi gong.

Dans le cadre de l’ostéoporose, le médecin traitant peut désormais prescrire de l’activité physique adaptée (APA) en précisant les objectifs recherchés (amélioration de l’équilibre, renforcement musculaire, amélioration de la solidité osseuse, etc.) et les contre-indications propres au patient (les personnes qui souffrent d’une ostéoporose sévère doivent être particulièrement encadrées). Dans les clubs qui proposent ces disciplines, des éducateurs formés à la pratique du sport santé sont chargés de définir des protocoles de remise en forme et d’entraînement adaptés à chaque cas particulier. Les frais engagés, souvent modestes, sont parfois pris en charge par les assurances complémentaires (« mutuelles ») ou les mairies / départements.

Les patients qui ont recours à ces activités adaptées témoignent de bénéfices physiques (par exemple sur l’autonomie et l’endurance), mais également de bénéfices psychosociaux (lutte contre l’isolement, meilleure image de soi). (45)