Várias formas de terapias físicas, incluindo o exercício físico, são utilizadas na reabilitação de pacientes para ajudar a manter as propriedades musculares durante a desnervação ou paralisia, e promover
a recuperação funcional após lesões nervosas ou em doenças neurodegenerativas (para revisão: ARMADA-DA-SILVA et al., 2013; ALLEN et al., 2015). Nas lesões de nervos espinais, durante o período de regeneração-reinervação, a melhora dos inputs sensoriais e ou da atividade motora por meio de eletroestimulação ou exercício físico, influencia positivamente a função neuromuscular após lesões neurais experimentais (MARQUESTE et al., 2004; ASENSIO-PINILLA et al., 2009; BOBINSKI et al., 2011b). A reabilitação das funções motoras e sensoriais, por meio de programas de exercício físico pode, eventualmente, levar a uma melhor coordenação das tarefas sensório- motoras e restauração adequada das conexões sinápticas ao nível da medula espinal.
Lesões de nervos espinais induzem a desnervação dos músculos esqueléticos afetados, esta, por sua vez, leva a uma atrofia muscular progressiva, com perda da massa muscular, redução da área de secção transversa e alterações nas características mecânicas e bioquímicas do músculo (BOUDRIAU et al., 1996; MARQUESTE et al., 2006). Manter a atividade muscular, mesmo através de exercício passivo, durante o período de desnervação pode melhorar a reabilitação neuromuscular (MARTINS et al., 2011), além de que, pode resultar em liberação autócrina de neurotrofinas (por exemplo, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 [IGF-1] e BDNF) evitando os efeitos do desuso muscular seguido de uma lesão de nervos espinais (MCKOY et al., 1999; GOLDSPINK; YANG, 2001; GOMEZ-PINILLA et al., 2002). No entanto, uma visão geral da literatura mostra evidências conflitantes sobre os efeitos benéficos e deletérios do exercício físico na regeneração de nervos espinais e reinervação muscular. As variações no tipo de lesão do nervo, tipo de exercício aplicado, tempo (duração e início do tratamento) e intensidade do treinamento parecem ser os principais fatores que explicam os resultados controversos relatados. Por exemplo, um longo prazo de hiperatividade muscular, induzida pela secção do tendão de músculos sinergistas (HERBISON et al., 1973), natação intensiva (GUTMANN; JAKOUBEK, 1963; HERBISON; JAWEED; DITUNNO, 1974) ou treinamento na esteira (HERBISON; JAWEED; DITUNNO, 1980a, b) por 2-6 semanas após a lesão por esmagamento do nervo isquiático em roedores mostraram efeitos deletérios na recuperação da função muscular. Por outro lado, camundongos que se exercitaram voluntariamente, após a transecção e sutura do nervo isquiático, inicialmente mostram um atraso na reinervação, enquanto que em estágios posteriores, ocorreu uma melhora na maturação do nervo (BADKE; IRINTCHEV; WERNIG, 1989). O
exercício voluntário produz redução no peso e força do músculo extensor longo do hálux e, por outro lado, aumento da força e peso do músculo sóleo; estas mudanças são típicas do treinamento aeróbio e podem ser interpretadas como benéficas (IRINTCHEV; DRAGUHN; WERNIG, 1990; IRINTCHEV; CARMODY; WERNIG, 1991). Consistente com estas observações, outros estudos relataram os efeitos benéficos do exercício voluntário na recuperação da função sensorial e motora (MOLTENI et al.; 2004; VAN MEETEREN et al., 1997).
O nosso grupo de pesquisa demonstrou que o exercício físico de baixa intensidade (velocidade de 10 m/min, durante 30 minutos por dia) realizado na esteira, sob três programas diferentes: i) duas semanas antes da lesão por esmagamento do nervo isquiático; ii) duas semanas antes e duas semanas após a lesão e iii) duas semanas após a lesão do nervo, foi capaz de melhorar a função motora e sensorial do nervo isquiático. No entanto, a recuperação de todos os parâmetros morfológicos avaliados no nervo foi observada no grupo que realizou exercício antes e após a lesão, bem como, o grupo que realizou exercício físico somente após a lesão, aumentou o número de fibras mielinizadas (BOBINSKI et al., 2011b). Além disso, dados da literatura demonstraram que o treinamento de baixa, mas não o de alta-intensidade, potencializa a proliferação de células de Schwann no nervo isquiático em processo de regeneração em ratos (SEO et al., 2009), bem como, promove o alongamento axonal após a transecção e reparo, em camundongos (SABATIER et al., 2008).
Em conjunto, estes estudos nos fornecem uma base para a hipótese de que, quando o exercício físico de moderada ou baixa intensidade é iniciado na fase de desnervação (precocemente após a lesão), resulta em uma recuperação acelerada da função sensorial e motora, com efeitos benéficos no crescimento axonal, maturação do nervo e recuperação das propriedades contráteis, enquanto que o exercício intenso forçado tende a ter um efeito deletério, especialmente sobre a função muscular, ou até mesmo, danificando os músculos parcialmente desnervados. Além disso, a maioria dos estudos em roedores submete os animais ao exercício num período de 3 a 5 dias após a lesão, para evitar possíveis danos na estrutura do nervo e também pela falta de evidências de que o exercício é benéfico em fases muito precoces após a lesão (HERBISON et al., 1973; IRINTCHEV; CARMODY; WERNIG, 1991; VAN MEETEREN et al., 1997).
Em relação aos mecanismos de ação, Molteni et al. (2004) constataram que neurônios do GRD apresentaram maior crescimento dos neuritos quando cultivados a partir de animais que haviam sido
submetidos a 3 ou 7 dias de exercício físico em comparação aos animais sedentários. Os GRDs de animais exercitados apresentaram maior expressão do RNAm de BDNF, de neurotrofina-3 (NT-3) e da proteína associada ao crescimento-43 (GAP-43) do que os GRDs de animais sedentários. A inibição da atividade do receptor de neurotrofina TrK (receptor de tropomiosina cinase) antes da realização do exercício físico atenuou o crescimento de neuritos, indicando que a ativação da via de sinalização de neurotrofinas durante o exercício físico desempenha um papel importante na promoção do crescimento e plasticidade de neurônios. Além disso, o exercício físico reduziu significativamente a expressão da glicoproteína associada à mielina (MAG), um potente inibidor do crescimento axonal, sugerindo que a regulação negativa desta proteína, é parte do mecanismo através do qual o exercício reduz a inibição do crescimento (GHIANI et al., 2007). Este efeito foi suprimido, pelo bloqueio da ação do BDNF durante o exercício, o que sugere um papel potencial do BDNF mediando os efeitos do exercício físico sobre o crescimento axonal (CHYTROVA; YING; GOMEZ- PINILLA, 2008).
Desta maneira, sugere-se que, o exercício físico, através da manutenção do trofismo e das propriedades normais dos músculos, poderia facilitar a expressão de sinais musculares para o nervo em processo de degeneração e induzir mudanças plásticas nas conecções sinápticas. Os dados da literatura demonstram os efeitos benéficos do exercício na regeneração nervosa em vários modelos experimentais (MOLTENI et al., 2004; BOBINSKI et al., 2011b; COBIANCHI et al., 2010). No entanto, ainda há muito que descobrir sobre os mecanismos de ação do exercício físico sobre a regeneração nervosa no modelo de lesão por esmagamento do nervo isquiático.
1.9 EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA DOR NEUROPÁTICA