La grande « force » cognitive des notions de stress ou de mauvaise fatigue, comme tous les problèmes définis sur un registre « médical », est de déplacer le regard d'un niveau collectif à un niveau individuel ; le problème devient alors « gérable » sans transformation structurelle d’envergure. Plusieurs exemples permettent d'illustrer ce phénomène. L'historien anglais Figlio (1982) a montré comment la détresse des mineurs britanniques, provoquée, dans la deuxième partie du XIXe siècle, par les
transformations dans l'organisation du travail, la discipline accrue, la mécanisation et les cadences accélérées, avait pu être gérée par la transformation de ce « mal-être » (illness) en maladie reconnue par la médecine (disease) : dès 1860 une nouvelle entité pathologique, le nystagmus95 du mineur, est décrite par les
médecins qui l'associent à l'introduction des lampes de sécurité ; cette interprétation transforme alors la détresse sociale en un simple trouble physiologique, même si aucune explication physiopathologique n'a pu être mise en évidence, malgré les tentatives des médecins en ce sens. Les symptômes de cette maladie étaient, outre les mouvements oculaires, les maux de tête, des vertiges, une humeur dépressive, un mauvais sommeil et des cauchemars nocturnes. Le nystagmus du mineur est rapidement devenu la maladie professionnelle des mineurs la plus indemnisée jusqu'aux années 1950, qui voient la disparition de cette entité. Pour Figlio (1982), l'histoire de cette maladie traduit en fait l'affrontement du capital et du travail et constitue le moyen par lequel la société y a fait face. Le système assurantiel, en faisant de la maladie une incapacité à travailler a déplacé en effet la
95 Le nystagmus est une secousse involontaire des globes oculaires liée le plus souvent à une fatigue visuelle.
négociation sociale et politique sur le terrain de la compensation, ouvrant ainsi la voie à un compromis possible.
Pour les sociologues critiques de la médecine96, la
médicalisation des problèmes de santé au travail revient à faire porter sur la victime des mauvaises conditions de travail une part de la responsabilité des malheurs qui lui arrivent (blaming the victim) et à masquer les effets négatifs globaux du mode de production. Plusieurs stratégies de ce type peuvent être distinguées : ne voire dans la maladie qu'un trouble organique ou psychique individuel ; faire du problème la conséquence d'une négligence ou de l'incompétence du salarié qui n'aurait pas, par exemple, respecté les consignes de sécurité ; ou encore qualifier l'individu de simulateur en catégorisant son trouble sous l'entité « sinistrose ». Le programme de gestion du stress serait une des dernières manifestations de ce mécanisme (Williams, 1992) : alors que les agents stresseurs trouvent leur origine dans l'organisation du travail, les techniques de gestion du stress se focalisent sur la façon dont l'individu parvient ou non à faire face (le coping des psychologues). L’exemple des infirmières permet d'illustrer cette idée. De même, pour les sociologues critiques, évoquer l'identité machiste des ouvriers masculins pour expliquer une prise de risque à l'origine des maladies et des accidents professionnels est une façon de « culpabiliser la victime » (Williams, 1992). Il est certain que cette identité est la conséquence des conditions sociales de travail et de vie et qu'elle correspond à une adaptation à un environnement de travail dangereux. Mais ce genre d'approche permet mal de rendre compte des stratégies des ouvriers qui souhaitent malgré tout avoir une image positive d'eux-mêmes ou des « malades » qui souhaitent voir reconnaître leur problèmes. Ceux-ci apparaissent, dans la vision critique, comme étant « manipulés ». Si dans certains cas il est possible de parler de manipulations cognitives servant certains intérêts particuliers, la situation n'est pas toujours aussi évidente.
La régulation d'une société complexe dans laquelle cohabitent une pluralité d'intérêts et même de valeurs (Kuty, 1998) nécessite de plus en plus la constitution de « consensus de composition [...] qui résultent de l'action des individus, même si la cohésion de
96 Pour une présentation synthétique de ces travaux, voir Williams (1992, chapitre 7) ou Good (1998, chapitre 2).
l'ensemble n'est pas du tout le but que se proposent explicitement et principalement les acteurs individuels » (Boudon et Bourricaud, 1990, p. 112). Les notions de stress et de mauvaise fatigue favorisent ce genre de compromis pour au moins deux raisons : tout d'abord, leur définition extensible et malléable en fait de bons outils pour l'invention cognitive tandis que leur dimension médicale permet de penser les problèmes d'intégration globale de la société comme des questions essentiellement de dysfonctionnements individuels sur lesquels il est possible d'agir. Bruno Jobert (1985, p. 315) remarque que « l'idée de compromis social peut s'envisager selon deux dimensions distinctes. Le compromis peut s'envisager dans le règlement provisoire d'un conflit entre deux groupes dont aucun n'est capable d'imposer totalement son point de vue à l'autre. Par nature, un compromis de cette sorte est aussi instable que le sont les rapports de force entre deux partenaires ; il en est différemment quand le compromis ne repose plus seulement sur un simple rapport de force mais aussi sur des valeurs et des représentations partagées. Cette communauté de valeurs et de représentations n'est pas toujours donnée a priori. Elle peut être progressivement construite par la recherche d'un ajustement entre des échelles de valeur et des visions du monde différentes. Dans ce dernier cas, la notion de compromis peut prendre un sens nouveau ; il s'agit alors de rendre compatibles des exigences et des représentations contradictoires. C'est ce travail d'invention intellectuelle qui confère de la stabilité et du dynamisme au compromis social. » Cette deuxième dimension de la notion de compromis sera privilégiée ici. Comme le note encore le même auteur (p. 310), « contrairement aux attentes des intellectuels, on vérifie la puissance opératoire des idéologies molles. Plus certains thèmes idéologiques sont ambigus, polysémiques, plus ils permettent à des groupes sociaux divers de construire un consensus sur leur base. » La lutte contre le stress et la fatigue au travail constitue, comme nous l'avons vu, un thème capable de porter des revendications et des stratégies très variées, voire contradictoires. Ces notions constituent donc des outils conceptuels et cognitifs particulièrement aptes à servir de point d'appui pour le travail d'invention nécessaire à l'élaboration de tout compromis.
Les exemples de la fatigue des ouvriers et celle des infirmières offrent des illustrations des deux formes de compromis évoquées
par Bruno Jobert. Les débats sur la fatigue des ouvriers sont révélateurs d’un type de compromis basé sur les rapports de force entre les deux parties en présence, tandis que le burn out des infirmière présente les caractéristiques d’un compromis fondé sur une représentation de la fatigue ou du stress partiellement partagée par les employeurs et les salariés. C’est à ce dernier type de régulation qu’est consacré le présent chapitre. Dans le processus de médiatisation et de diffusion des débats sur la fatigue et le stress des personnels infirmiers, les organisations publiques nationales et internationales, ont, en effet, joué un rôle plus précoce et plus important qu'ailleurs. Dès lors, les notions de stress et d'épuisement professionnel offrent la possibilité d'une forme implicite de compromis entre les infirmières, heureuses de voir reconnaître leurs difficultés et leur engagement personnel, la hiérarchie infirmière, soucieuse de promouvoir la professionnalisation de l'activité, et la direction qui y voit l'occasion d'avancer ses objectifs gestionnaires. Grâce aux discours sur le stress, les problèmes nés du développement de nouvelles formes d'interdépendances (complexification de la division du travail à l'hôpital, extension et approfondissement des fonctions sociales de l'hôpital, bureaucratisation des établissements de soins, etc.), connaissent une forme symbolique de résolution97. Des
formes moins avancées de constitution de compromis autour des notions de fatigue et de stress (pour d'autres professions également marquées par l'inscription dans des réseaux complexes d'interdépendances) peuvent aussi être observées dans le transport routier de passagers et de marchandises. Dans le cas du transport routier de marchandises, le compromis ne se fait pas entre salariés et employeurs, mais entre les premiers et l'Etat, soucieux d'assurer une plus grande sécurité routière. Ces exemples supplémentaires montrent bien comment les notions de fatigue et surtout de stress, en réifiant sous un terme simple des problèmes nés de situations sociales complexes, favorisent la coopération d'acteurs différents et la mise en place d'ébauches de discours fédérateurs sur la réalité de la souffrance au travail.
97 D'autres notions, telles celle de « travail en équipe » ou de « prise en charge globale » semblent jouer un rôle similaire (Vassy, 1997).
I - La fatigue et le « problème infirmier »
Les discours sur la mauvaise fatigue, l'épuisement professionnel et le stress occupent une place importante dans l'imaginaire infirmier. Les conséquences de la fatigue et de l'usure infirmière sur la qualité des soins ou l'absentéisme et plus récemment le développement d'épisodes de contestation collective (1984, 1988 et 1991), ont incité les pouvoirs publics et les directions hospitalières à prendre en compte ces phénomènes.
Les années 1950 et 1960 sont celles de la modernisation de l'hôpital qui confirme définitivement sa vocation de médecine de pointe pour toutes les classes sociales et relègue largement au second plan son ancienne fonction d'assistance et de soin aux nécessiteux. La réforme hospitalière de 1958 en France (création des CHU, du plein temps hospitalier ; voir Jamous, 1969) en offre l'exemple le plus éclatant. L'augmentation du nombre de lits et les exigences techniques accrues pour les personnels soignants vont être à l'origine d'un discours endémique sur la pénurie d'infirmières compétentes. Le constat d'un fort turn-over et d'une durée de vie professionnelle assez courte pour les infirmières a rapidement orienté les débats à propos de la pénurie d'infirmières vers la question des conditions de travail.
Au niveau international, un premier rapport important est réalisé dès 1960 par le Bureau International du Travail (BIT) sur L'emploi et les conditions de travail du personnel infirmier. En accord avec des travaux de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il y est affirmé que l'amélioration de la santé des populations dépend pour une grande part de la modernisation et de la revalorisation de la profession infirmière qui souffrirait d'un manque de personnel de qualité, en grande partie du fait de conditions de travail trop pénibles. Un deuxième rapport, en 1976, reprend et précise ces conclusions. « La profession infirmière reste associée dans de nombreux esprits aux traditions de dévouement désintéressé qui ont présidé à sa naissance. Même le fait qu'elle est très pénible et astreignante physiquement et nerveusement, n'a pas réussi à valoir à ses membres les compensations matérielles et la protection sociale généralement tenues pour normales en pareil cas dans d'autres secteurs d'activité économique » et plus loin le rapport évoque « le surmenage quasi permanent et les difficultés de ménager des possibilités de repos et de récupération normales »
(BIT, 1976, p. 6). A propos de la protection de la santé et de la fatigue il est précisé que « son travail expose le personnel infirmier à de nombreux risques pour sa santé et son intégrité physique et mentale. En outre, ces risques se présentent dans des conditions éprouvantes : situations de travail difficiles, surmenage et donc fatigue plus ou moins chronique » (p. 65). Et quelques pages après : « Si on se préoccupe presque partout des aspects touchant à la santé, on néglige assez souvent les aspects touchant à la santé mentale [...]. La gamme de maladies qu'il peut contracter sur le lieu de travail est étendue et déborde le champ des maladies professionnelles communément acceptées pour les autres travailleurs [...]. Il y aurait donc lieu d'élargir et d'assouplir les listes de maladies professionnelles » (p. 70). L'originalité des propositions du BIT pour réduire « le manque d'attrait » et « la pénurie chronique » qui caractériseraient la profession infirmière réside dans la description de mesures de « politique sociale » compensatrices, alternatives par rapport à des augmentations de salaire. Parmi ces mesures, la médicalisation des risques liés à la fatigue mentale, et leur institutionnalisation par le système des maladies professionnelles, occupe une place importante.
En France, à la suite du rapport du BIT de 1960, un rapport de recherche est demandé par la Direction des Hôpitaux à deux sociologues du LEST (Degène et Duhart, 1972) sur le « Problème infirmier ». Le point de départ est le constat d'un « taux d'interruption d'activité - transitoire ou définitive - appréciable » et d'une baisse de la « longévité professionnelle ». La principale explication avancée est que les infirmières ressentent de plus en plus mal le décalage entre la représentation collective de leur rôle et de leur fonction et la situation objective concernant le salaire, les conditions de travail, la division du travail à l'hôpital. La technicisation des soins et la plus grande rotation des malades, liées à la modernisation de l'hôpital, sont les principales causes de ce malaise. Les auteurs parlent de « pré-crise » dans le sens où la prise de conscience est dispersée plutôt que collective. Dès lors, trois scénarios peuvent être envisagés : le premier serait celui du développement d'une contestation collective pour la revalorisation des rémunérations et des conditions de travail à travers l'action syndicale, sur le modèle de la lutte des classes. Mais cela est jugé peu probable dans la mesure où les représentations issues de l'histoire de la profession tout comme la forte féminisation limitent
le passage de la contestation au niveau politique et collectif. Le deuxième scénario serait celui de la définition d'une nouvelle vision du rôle professionnel avec la constitution d'un rôle propre, complémentaire de celui du médecin, à partir de concepts comme ceux de « diagnostic infirmier » ou de prise en charge des besoins infirmiers. Le troisième et dernier scénario est constitué par le développement d'un individualisme instrumental, dans lequel l'infirmière subit et n'envisage d'agir pour améliorer son sort autrement que par l'action individuelle. Le deuxième scénario est présenté comme étant à la fois le plus probable et le plus souhaitable. Une voie est donc tracée pour la gestion du « problème infirmier », celle de la professionnalisation, qui vient compléter celle de la médicalisation proposée dans les textes du BIT. L'image de l'activité infirmière comme activité à risque (de mauvaise fatigue) nécessitant une réflexion dans le sens d'une plus grande professionnalisation se construit donc peu à peu. Mais ce sont surtout les conflits de 1988 et 1991 qui vont inciter la Direction des Hôpitaux et la direction de l'APHP à autonomiser le problème du stress et de l'épuisement professionnel.
Négociations autour de la fatigue et du stress des infirmières à la suite des mouvements de 1988
Comme le confirment les entretiens réalisés auprès de responsables de la direction de l'AP-HP et de la Direction des Hôpitaux, les études institutionnelles sur le stress et l'épuisement professionnel n'apparaissent qu'à la suite des événements de 1988 et 1991. La recherche médicale et psychologique sur l'étiologie et la prévention des ces deux troubles apparaît alors comme une solution possible au conflit. Si les termes de fatigue, de stress ou d'épuisement professionnel apparaissent peu dans les discussions officielles entre représentants du personnel et représentants publics lors du mouvement de 1988, ces thèmes sont importants dans la mesure où ils justifient un certain nombre de revendications. D'ailleurs, les questions des conditions de travail et des charges de travail ont pesé sur toute la durée du conflit.
Pour les infirmières, une des principales revendications était l'augmentation des effectifs de façon à réduire la charge de
travail98, jugée excessive, et ainsi permettre aux soignants de
mieux assurer auprès des patients leur mission psychosociale. Amélioration des conditions de travail, revalorisation du statut au sein des professions médicales et « mise en scène » du malaise infirmier vont de pair. Faisant, presque à chaud la chronique des événements de 1988, Martine Schlachtel, infirmière à Evry, commence son récit en ces termes : « Nous voulons être reconnues [...]. Reconnaissance, dignité ? Des mots lourds de sens. Mais le gouvernement de Michel Rocard les a-t-il compris ? S'est-il seulement rendu compte des conditions de travail des infirmières ? Des horaires variables qui empêchent l'établissement d'une vie personnelle stable ? D'un travail épuisant du fait d'un manque cruel de personnel ? » (Schlachtel, 1989, p. 21) ; et citant plus loin une infirmière : « Le travail à effectuer est tel que bien souvent les soins sont dispensés à la limite des conditions de sécurité pour le malade. Je passe mes huit heures à courir d'un patient à l'autre sans avoir même parfois la possibilité d'échanger quelques paroles avec certains. Je ne parle même pas de prendre le temps d'aller pisser. Je vis sous pression dans tous les sens du terme. Lorsque je rentre chez moi, je suis angoissée à l'idée d'avoir pu oublier quelque chose, tellement je suis stressée par le nombre de tâches à accomplir. Parfois je me demande si je tiendrai longtemps » (p. 27- 28). Fatigue et stress sont présentés comme la conséquence directe des sous-effectifs et expliquent l'impossibilité de remplir convenablement la mission de l'infirmière : la prise en charge globale, physique, psychologique et relationnelle du malade. Or seul un tel rôle peut faire de l'infirmière une professionnelle à part entière ayant une tâche spécifique, distincte de celle de simple exécutante des ordres jugés trop strictement biomédicaux du médecin. Dans un milieu où la conscience de ne pas faire un métier comme les autres, voire même où les notions de vocation, de dévouement, bien que parfois rejetées dans les discours, restent très présentes dans les représentations (à la fois des infirmières et des malades), le bien du malade et les limites psychologiques et physiques (donc perçues comme indépendante de la volonté des personnes) que représentent la fatigue et le stress sont des moyens
98 Par exemple, un tract de l'UNASIIF appelant à la manifestation de 29 septembre 1988 place en deuxième position (sur trois) dans les revendications : « Amélioration des conditions de travail : effectifs adaptés à la charge de travail » (reproduit dans Chevalier, 1998).
acceptables et légitimes pour avancer des revendications d'effectifs et de salaire.
Du point de vue gouvernemental, l'augmentation des effectifs ne doit pas être la solution principale et unique (André, 1989, p 50- 51), les réponses étant plutôt à chercher dans l'organisation du travail. Ainsi, d'après Michèle Andrée, secrétaire d'Etat chargée des Droits de la Femme et rédactrice d'un rapport au premier ministre à la suite des événements de 1988, « la nécessité pour beaucoup d'infirmières d'agir sur des prescriptions non-écrites des médecins est vécue comme un manque d'organisation qui stresse fortement les professionnelles » (André, 1989, p 36). Une autre solution serait la réduction de l'absentéisme par un contrôle accru mais aussi « une réelle volonté de motivation des personnels, de participation, de travail en équipe, d'amélioration des conditions de travail... On y ajoutera la prévention des accidents et des maladies professionnelles tout particulièrement en ce qui concerne les affections du dos : à cet égard, les établissements qui ne l'ont déjà fait seront incités à mettre en place des stages de formation à la manutention » (André, 1989, p 55). Enfin, d'après le rapport, l'augmentation des effectifs ne serait nécessaire que dans peu de cas. Une étude précise des charges de travail, service par service, en fonction des objectifs spécifiques à chaque service, aurait alors pour effet de montrer que la charge de travail excessive n'est finalement qu'une « impression » : « cette impression de sous- effectif amplifie incontestablement le climat de pénibilité du travail ; elle alimente d'ailleurs elle-même le processus, par la lassitude de certains agents qui ne voient plus que dans l'arrêt- maladie la solution pour s'évader d'une situation où la charge de travail leur paraît indûment alourdie du fait de l'absence de leurs