2.1. Recherche Bibliographique :
La recherche documentaire a été réalisée avec les bases de données Pubmed® et la base de données de l’Œuvre de la croix Saint-Simon du centre de Ressources National soins palliatifs François-Xavier Bagnoud. Des thèses universitaires de confrères ont également été consultées par le biais de la bibliothèque inter universitaire de Paris Descartes. Les mots clés utilisés pour ces recherches étaient : « Advances directives », « Loi Léonetti » et « end of life », « primary care » et « palliativ ». Le sujet étant au cœur de l’actualité, ces recherches ont été complétées par des articles de presse généraliste retrouvés via le moteur de recherche Google®, des extraits de conférences sur le sujet, ainsi que des rapports de missions gouvernementales sur le site internet santé.gouv.fr. Ces documents ont été référencés et organisés à l’aide du logiciel Zotéro®.
2.2. Le choix du type d’enquête :
Le but de cette étude étant de comprendre un comportement, notre choix s’est porté sur une étude inductive dite « qualitative »(30). En effet, dans cette enquête, nous cherchons à interroger des médecins généralistes sur leur vécu, expérience, leurs représentations concernant les difficultés de suivre des patients en fin de vie. Nous cherchons à recueillir des opinions, des réactions, afin de mettre en évidence les obstacles à la rédaction de directives anticipées, les freins à la communication et les solutions à apporter. L’objectif de ce type d’étude est la compréhension et l’interprétation de phénomènes et d’évènements dans leur milieu naturel. Contrairement à la méthode quantitative, dont l’objectif est de tester des hypothèses, la recherche qualitative est une méthode inductive, dont l’objectif est de créer des hypothèses à partir d’éléments complexes, difficiles à mesurer(31).
Avec un sujet portant sur la fin de vie, nous avons choisi d’interviewer les médecins généralistes dans leur environnement : dans leur cabinet, en face à face, remettant
31 volontiers ces médecins dans leur contexte de consultation. Ces entretiens étaient semi- dirigées : le chercheur orientait l’entretien au travers d’un questionnaire composé de questions ouvertes, permettant à l’interviewé de développer ses idées sur le sujet. Ce guide a été réalisé avec l’aide de la directrice de thèse et du docteur Touboul du département de santé publique. Il a été testé sur trois médecins avant de démarrer les entretiens, afin de s’assurer de sa pertinence, de sa clarté et de sa compréhension.
Ce guide, consultable en annexe n°2, se compose de 8 questions de présentation de l’interviewé, afin de définir la population étudiée, d’une partie concernant les discussions en fin de vie et la prise en charge des patients palliatifs à domicile, et d’une partie de recueil de l’opinion des praticiens interrogés sur la rédaction de directives anticipées. Placer ce sujet à la fin de l’entretien était intentionnel. En effet, les directives anticipées étant très peu connues des praticiens, un bref résumé de la loi et de ses modalités était effectué par le chercheur avant de démarrer l’entretien. Ce procédé permettait de laisser le temps à l’interviewé de s’imaginer l’impact de la rédaction de directives anticipées dans sa pratique quotidienne.
2.3. Recrutement
Contrairement à une étude quantitative, l’objectif d’une enquête qualitative n’est pas d’obtenir une représentativité de la population étudiée, mais de constituer un échantillon permettant la compréhension de comportements. Dans un premier temps, 30 médecins généralistes niçois, tirés au sort dans l’annuaire ont été contactés par téléphone pour participer à cette étude. 1 seul médecin ayant répondu de manière positive avec cette méthode, nous avons ensuite procédé par le biais de personnes sources, recrutant des médecins intéressés par le sujet de l’enquête, ou susceptibles de suivre des patients palliatifs à domicile.
Les médecins répondant de manière positive étaient recontactés par la suite et une date était fixée à leur cabinet, pour un entretien d’une vingtaine de minutes. Les médecins ont été interrogés un par un et les résultats analysés au fur et à mesure des entretiens. La saturation des données (moment ou un nouvel entretien n’apporte plus d’éléments
32 nouveaux) a permis de déterminer le nombre d’entretiens requis, et un ultime entretien a été réalisé dans le but de vérifier cette saturation.
2.4. Analyse thématique
Les entretiens ont été enregistrés, avec l’accord des médecins concernés, puis retranscrits ad integrum, et une analyse thématique(35) a été réalisée. Les données pertinentes ont été extraites dans un premier temps, puis catégorisées. L’objectif était donc de dégager des éléments de conversation ou Verbatim, puis de les organiser en regroupements thématiques. Cette analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel de recherche N’Vivo®, qui permet d’extraire des éléments de conversation, de les encoder et les classer en différents nœuds pouvant eux-mêmes être organisés et classés. Afin de vérifier la validité de ces résultats, ce travail a été réalisé en parallèle par la directrice de thèse, puis les éléments d’intérêt ainsi extraits ont étés comparés et discutés afin de s’assurer de leur pertinence. Cette double analyse a pour but d’assurer la validité interne de l’étude, et se nomme triangulation.
2.5. La Synthèse
Enfin, les codages réalisés ont été répartis en différents thèmes d’intérêt, dont l’organisation se calque en partie sur le plan du guide de l’entretien. D’une part les éléments concernant la discussion sur la fin de vie, puis les difficultés rencontrées dans la gestion du palliatif à domicile, et enfin l’opinion des médecins généralistes sur le recueil des directives anticipées. Chacun de ces grands thèmes comprenant plusieurs sous-groupes. Pour plus de lisibilité, les résultats ont été représentés sous forme de tableaux, permettant de présenter, pour chaque réponse, ou code, le nombre de citation ou verbatim le concernant, ainsi que le nombre de sources ou médecins cités.
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