Matériel et méthodes

Dans cette étude rétrospective monocentrique comparative, les données cliniques et d’imagerie des patients traités, consécutivement, par injection intravitréenne de Ranibizumab dans le service d’ophtalmologie A au CHU de Nancy entre Mars 2010 et Avril 2010 ont été

revues et comparées à celles des patients ayant consulté dans le cadre d’un bilan pré-opératoire d’une chirurgie de cataracte. Les patients étaient ainsi séparés en deux groupes

distincts : un premier groupe (groupe DMLA exsudative) constitué d’yeux présentant un néovaisseau choroïdien compliquant une DMLA et un second groupe (groupe témoin) représenté par des yeux indemnes de toute pathologie maculaire.

Les critères d’inclusion des patients du groupe «DMLA exsudative» étaient : une DMLA exsudative uni ou bilatérale confirmée par un OCT maculaire ainsi qu’un âge supérieur à 55 ans. Les critères d’inclusion des patients du groupe « témoins », étaient un âge supérieur à 55 ans et un fond d’œil normal. Les critères d’exclusion étaient les suivants : un traitement antérieur de la néovascularisation choroïdienne; par laser ou photothérapie dynamique; des antécédents de chirurgie de la cataracte, de chirurgie vitréorétinienne, d’uvéite, d’autre pathologie rétinienne (rétinopathie diabétique, trou maculaire) et une myopie supérieure à 5 dioptries.

Pour l’ensemble des patients, toutes les coupes d’OCT (OCT 3000,Carl Zeiss, Meditec, Dublin, CA) réalisées depuis l’OCT initial, effectué lors de la première consultation dans le service, ont été attentivement relues. Les deux modes utilisés étaient « Radial lines » et « Macular thickness » permettant d’obtenir des coupes d’une longueur égale à 5 mm et passant par la fovéa.

Lorsque l’AVM n’était pas observée à l’examen initial, celle-ci était recherchée sur les examens suivants jusqu’au dernier OCT. Les différents types de néovaisseaux choroïdiens ont été classés selon leur localisation par rapport à la fovéa en rétrofovéolaire, juxtafovéolaire et extrafovéolaire. La localisation précise de l’AVM par rapport à la fovéa d’une part et par rapport au néovaisseau choroïdien d’autre part a été précisée. L’AVM était définie, sur les coupes OCT, par la présence d’une ligne hyperreflective visible par endroit, partiellement décollée de la rétine interne et restant adhérente à une zone bien précise de l’aire maculaire (zone fovéolaire, juxta-fovéolaire ou extra-fovéolaire) (figure n°1) .

Les variables qualitatives ont été comparées par un test de 2 ou de Fisher exact. Pour tous les tests, un seuil de p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif.

Résultats

Dans cette étude, 100 yeux de 100 patients consécutifs ont été inclus et séparés entre les deux groupes : 50 yeux dans le groupe « DMLA exsudative » et 50 yeux dans le groupe « témoin ».

Résultat du groupe « DMLA exsudative » :

Les 50 patients se sont répartis en 32 femmes et 18 hommes avec un sexe ratio égal à 0,6. L’âge moyen était de 76 ans (56-93 ans). La durée moyenne d’évolution de la néovascularisation était de 14,5 mois. Les néovaisseaux se sont répartis en 25 néovaisseaux rétrofovéolaires, 23 néovaisseaux juxtafovéolaires et 2 néovaisseaux extrafovéolaires. L’AVM a été présente chez 26 patients soit 52% des patients 100% des AVM se trouvaient sur l’aire maculaire occupée par le néovaisseau.

Résultat du groupe témoin :

Les 50 patients témoins étaient composés de 26 hommes et 23 femmes avec un sexe ratio égal à 1,1. L’âge moyen était de 74 ans (56-90 ans). Une AVM a été observée chez 6 patients soit 12% des témoins.

Une différence statistiquement significative entre les deux groupes en termes de prévalence de l’AVM (p0,0001) a été notée.

La figure n°2 montre les taux d’AVM dans les deux groupes.

Discussion

Les résultats de notre étude montrent que sur une série de 50 néovaisseaux choroïdiens consécutifs, 52% des patients présentent une AVM. Celle-ci est retrouvée chez seulement 12% des témoins avec une différence statistiquement significative (p0,0001). De plus, 100% des AVM sont localisées sur l’aire maculaire occupée par le néovaisseau choroïdien. Il existe, par conséquent, une forte corrélation entre la localisation du néovaisseau et le site de l’AVM. Dans cette étude rétrospective, nous avons choisis de comparer deux groupes de patients

phaques, le premier atteint de DMLA exsudative, le second indemne de toute pathologie maculaire afin de limiter les biais liés au statut cristallinien. En effet, l’extraction extracapsulaire de la cataracte peut entrainer des modifications de l’interface vitréorétinienne en augmentant l’incidence du DPV 11.

Nos résultats sont similaires à ceux d’autres travaux, qui retrouvent également des taux élevés. Ainsi, Krebs 7 rapporte un taux d’AVM de 36% dans le groupe DMLA exsudative contre, respectivement, 7% et 10% ans dans le groupe DMLA atrophique et le groupe contrôle. De même, Robison 12 sur une série de 29 yeux atteints de DMLA exsudative, rapporte un taux d’AVM s’élevant à 38%. Ces études se sont également intéressées, par une analyse échographique, à la prévalence du DPV dans les différentes formes de DMLA et soulignent le rôle protecteur de ce dernier vis-à-vis de l’exsudation.

Dans notre étude, l’AVM est toujours localisée sur la zone néovasculaire quelque soit la localisation du néovaisseau choroïdien par rapport à la fovéa. Ces mêmes éléments sont retrouvés dans l’étude de Lee 13 qui rapporte, hormis un taux significativement plus élévé d’AVM chez les patients atteints de DMLA exsudative, une localisation de l’AVM correspondante dans 100% des cas à celle du néovaisseau. Mojana et al 14 ont pu montré, sur une série rétrospective recourant à l’OCT spectral domain que, parmi tous les patients qui présentaient une AVM, le taux de traction vitréomaculaire (TVM) était significativement plus élevé dans les yeux atteints de DMLA exsudative que dans les yeux atteints de DMLA sèche et les yeux contrôles. Cette étude propose ainsi que le mécanisme tractionnel, plus particulièrement la TVM, serait l’un des facteurs favorisant le développement et la progression des néovaisseaux liés à la DMLA. Cette théorie a été soutenue par Sebag 15 et Krebs 16 qui rapportent des taux plus élevés de tractions vitréopapillaires parmi les yeux atteints de DMLA exsudative, en suggérant la participation d’une association de fortes tractions vitréomaculaires et vitréopapillaires dans le développement du processus néovasculaire lié à la DMLA.

Plusieurs autres hypothèses ont été émises pour expliquer le rôle de l’AVM dans la pathogénèse de la DMLA exsudative. Il a été supposé que la persistance d’une AVM pourrait entrainer un faible degré d’inflammation, au niveau de l’aire maculaire, favorisant le

développement des néovaisseaux choroïdiens 5. Pour d’autres auteurs comme Adamis 17

la présence d’une AVM empêcherait la diffusion normale de l’oxygène et de certains

nutriments requis par le métabolisme cellulaire de la macula créant ainsi une ischémie locale favorable à l’augmentation de la concentration des cytokines pro-angiogéniques telle que le VEGF 17. Bishop et al 18 ont, d’ailleurs, montré que les anomalies des fibres de collagènes liées au vieillissement favoriseraient les liaisons au VEGF au niveau de l’interface vitréorétinienne ce qui entrainerait une exposition intense de la macula aux cytokines pro-angiogéniques avec une potentialisation du processus néovasculaire.

Les patients atteints de DMLA exsudative associée à une AVM pourraient, ainsi, résister au traitement par les anti-VEGF. C’est justement ce qu’a observé Lee19 dans une série rétrospective récente qui rapporte une moindre efficacité des anti-VEGF chez les patients atteints de DMLA exsudative associée à une AVM par rapport à ceux atteints de DMLA exsudative sans AVM. Une vitrectomie pourrait alors être envisagée, secondairement, en cas de forte AVM associée à une exsudation persistante malgré un traitement anti-VEGF optimal. Ikeda 20 a suggéré, en 2000, sur une série de douze yeux atteints de DMLA exsudative associée à une AVM, l’intérêt de la vitrectomie par la pars plana sur la régression des néovaisseaux choroïdiens liés à la DMLA. Une prise en charge moins agressive grâce à la vitréolyse enzymatique 21 pourrait être une autre option thérapeutique afin de lever l’adhérence et la traction du vitré.

Si l’AVM est souvent associée aux néovaisseaux de la DMLA, il reste impossible d’affirmer que cette adhérence du vitré est la cause et non la conséquence de la néovascularisation. En effet des phénomènes tels que l’inflammation chronique, la cicatrisation voire même directement l’exsudation, pourraient perturber le déroulement physiologique du décollement postérieur du vitré en rendant la hyaloïde postérieure plus adhérente à l’aire maculaire.

Les principales limites de notre étude sont représentées par son caractère rétrospectif, l’utilisation de l’OCT time domain et l’absence de recours à un groupe témoin constitué d’yeux adelphes sains de patients atteints de DMLA exsudative afin de minimiser la participation des facteurs environnementaux et génétiques. L’OCT spectral domain (figure n° 4) permettra dorénavant une étude plus précise de l’interface vitréorétinienne.

Conclusion

La présence d’une AVM est significativement plus élevée chez les patients atteints de DMLA exsudative que chez les patients sains. Cette adhérence pourrait être envisagée comme un des éléments favorisant le développement et l’évolution des néovaisseaux. Ainsi, la réalisation d’un DPV par vitrectomie ou vitréolyse enzymatique pourrait constituer un adjuvant thérapeutique voire un traitement prophylactique des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA.