Notre travail consiste à faire le bilan de 11 observations de patients opérés au service de Chirurgie Viscérale de l’Hôpital d’Enfants de Rabat pour kyste hydatique du rein, sur une période de 18 ans, allant de 1990 à 2008, en se basant sur les données recueillies des dossiers cliniques des malades, et les registres des comptes-rendus opératoires.
Ⅱ- Méthodes :
Nous détaillerons dans ce chapitre les observations de nos 11 patients, en se basant sur les éléments suivants :
1. Age : 2. Sexe :
3. Antécédents : notion de contacts répétés avec les chiens. 4. Tableau clinique :
- Circonstance de découverte : - Signes fonctionnels :
- Signes physiques : - Etat général :
5. Données des examens paracliniques : -L’échographie abdominale.
-L’ASP. -L’UIV.
- La TDM abdominale.
- Bilan biologique. 6. Traitement :
-Type d’intervention. -Compte rendu opératoire. 7. Suites opératoires :
- Immédiates. - Tardives.
v Observation N°1 :
L’enfant O.H, âgée de 9 ans, de sexe féminin, originaire et habitante à Salé, vaccinée selon le PNI, la notion de contacts répétés avec les chiens est rapportée à l’interrogatoire. L’enfant nous a été adressée pour une masse au niveau de l’hypochondre droit.
L’histoire clinique remontait à un an par l’apparition d’une tuméfaction au niveau de l’hypochondre droit associée à des douleurs d’intensité modérée, sans irradiation, à type de crampe. Le tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée et d’altération de l’état général.
L’examen clinique trouve une enfant apyrétique, stable sur l’état hémodynamique, conjonctives légèrement décolorées, poids : 25kg (- 2 DS). L’inspection de l’abdomen trouve une voussure au niveau de l’hypochondre droit, avec à la palpation une tuméfaction au dépend du lobe gauche du foie, de consistance molle et mesurant 3cm. Le reste de l’examen somatique est normal. Ø L’échographie abdominale confirme la présence de deux formations
kystiques siégeant au niveau du :
-Foie gauche : Lésion kystique, à paroi épaisse, mesurant 78 x 61 mm, son aspect est en faveur d’un kyste hydatique type Ⅰ de GHARBI.
-Segment 7 hépatique : Lésion pseudo-tissulaire de 33mm de diamètre (KH type Ⅳ).
L’exploration du reste des viscères a révélé la présence d’une formation kystique hétérogène au niveau du pôle supérieur du rein droit, mesurant 41 x 38mm de diamètre et contenant des images rubanées. Son aspect est en faveur
Figure 14. Echographie abdominale :
Formation kystique du pôle supérieur du rein droit (KHR type II)
Ø La radiographie pulmonaire ne montre pas de localisations pulmonaires associées mais trouve une surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. (fig.15)
Ø Une TDM abdominale réalisée confirme la présence :
- Au niveau hépatique de multiples lésions arrondies (trois), bien limitées à paroi fine de densité liquidienne à contenu homogène non rehaussées après injection de PC siégeant au niveau :
-Segment 2 et 3 : 58x 80mm. -Segment 4 : 25x 16 mm. -Segment 6 : 27x 20 mm.
-Au niveau du rein droit d’une lésion similaire mesurant 56x 37mm.
L’aspect TDM est en faveur d’une hydatidose hépatique et rénale. (fig.16)
Ø La NFS :
- GB = 8160/mm3. - Eosinophilie à 2,1 %. Ø L’ionogramme : normal.
Ø La sérologie hydatique (HAI) s’est révélée négative.
L’enfant a été opérée en deux temps : · 1er temps :
Laparotomie médiane + dissection
-L’exploration du foie trouve deux gros KH du foie gauche et un petit KH du foie droit type Ⅲ.
-Protection du champ par des mèches imbibées de SS hypertonique. -Evidement des kystes + Extraction de la membrane proligère.
-Résection du dôme saillant et capitonnage après vérification de l’absence de fistules biliaires.
· 2ème temps :
-L’exploration du rein droit trouve un volumineux KH du pôle supérieur.
-Evidement du kyste + Extraction de la membrane proligère et des petites vésicules après protection du champ par des mèches imbibées de SS hypertonique.
-Capitonnage du dôme saillant. -Fermeture du péritoine postérieur.
-Fermeture de la paroi sur drain de Redon : un au niveau sous hépatique et l’autre au niveau de la loge rénale droite.
Une échographie abdominale de contrôle, faite après six mois, a montré des lésions résiduelles au niveau du foie et du rein droit.
v Observation N°2 :
L’enfant S.A, âgé de 7 ans, de sexe masculin, originaire et habitant Arfoud, ayant comme antécédent la notion de contacts répétés avec les chiens, adressé à l’Hôpital d’Enfants Rabat pour une masse abdominale.
Le début de la symptomatologie remontait à 2mois par l’apparition d’une voussure au niveau du flanc droit associée à des douleurs lombaires.
L’examen trouve un enfant apyrétique, normontendu, de petite taille, poids = 15kg. La palpation trouve une masse douloureuse du flanc droit déjà visible à l’inspection, mesurant environ 15cm de diamètre, de consistance ferme, mobile par rapport aux deux plans et donne le contact lombaire. Le reste de l’examen somatique est normal.
Ø Un ASP réalisé montre un aspect d’une grande masse de tonalité hydrique occupant tout le flanc droit et refoulant les clartés digestives ; absence de calcifications décelables.
Ø L’échographie abdominale confirme la présence d’une formation kystique au niveau du pôle inférieur du rein droit, mesurant 15 x 9 cm, d’échostructure anéchogène et homogène, donnant un renforcement postérieur et refoulant le foie en avant. Cet aspect est compatible avec un KH type Ⅰ de GHARBI. La nature simple du kyste peut rester probable. L’exploration du reste des viscères n’a pas révélé de localisations associées. (fig.17)
Figure 17. Échographie abdominale :
Formation kystique au niveau du pôle inférieur du rein droit. (type I de GHARBI)
Ø L’UIV montre des cavités pyélocalicielles droites encombrées, dilatées et refoulées vers le haut.
Ø La radiographie pulmonaire est sans anomalies. Ø La NFS :
- Eosinophilie à 7,7% Ø L’ionogramme :
- Urée : 0,45g/l - Créatinine : 7mg/l
L’enfant a été opéré : La voie d’abord était une lombotomie postéro-latérale droite. Après l’ouverture de la loge rénale, on a découvert un gros kyste au niveau du pôle inférieur du rein droit qu’on a libéré partiellement par rapport au péritoine et à la paroi abdominale postérieure pour l’exposer.
Après protection du champ opératoire par des mèches imbibées de SS hypertonique, on a stérilisé le kyste par la même solution laissée pendant 10min. Puis vidange du kyste (liquide eau de roche), la membrane proligère est enlevée, toilette de la cavité, puis résection du dôme saillant complétée par un capitonnage des berges et un drainage de la cavité résiduelle et de la loge rénale. Les suites opératoires immédiates étaient simples; le drain ne ramène 4 jours après que quelques cm3 de sérosités claires. L’enfant est sorti 2 jours plus tard.
v Observation N°3 :
L’enfant B.M, âgé de 4 ans et 6 mois, de sexe masculin, originaire et habitant à Salé, opéré il y a 4 mois au service des urgences neurochirurgicales, dans un tableau de coma et déficit hémicorporéal gauche, pour un KH cérébral pariéto-occipital droit objectivé par une TDM cérébrale.
Dans le cadre du bilan d’extension, une échographie abdominale réalisée, a montré une formation kystique rénale gauche de 5 cm de grand axe et de siège médiorénal. Le contenu est liquidien et anéchogène, la paroi est épaisse. Son aspect évoque fortement un kyste hydatique type Ⅰ. L’exploration du reste des viscères est normale.
L’examen clinique trouve un enfant en bon état général, apyrétique, sans masse abdominale palpable. Le reste de l’examen somatique est normal.
Ø La radiographie pulmonaire : absence de localisations pulmonaires associées.
Ø L’ASP est normal.
Ø L’UIV : syndrome tumoral médiorénal gauche effaçant le bord externe du rein et laminant les groupes caliciels supérieur et inférieur. Cette masse est de tonalité hydrique, de contours réguliers et mesurant environ 4 cm sur son grand axe.
Ø La NFS : Eosinophilie à 5%. Ø L’ IDR de CASONI est positive.
Devant les données paracliniques, le diagnostic du KH rénal gauche a été retenu.
L’enfant est opéré : La voie d’abord était une lombotomie postéro-latérale gauche. L’exploration trouve un KH de couleur jaune âcre. On a protégé les parois de l’incision et le périrein par la mise en place de compresses imbibées de SS hypertonique.
Après stérilisation et évidement du kyste et extraction de la membrane proligère et des petites vésicules, on a réalisé une résection du dôme saillant et un capitonnage des berges, puis fermeture de la paroi sur drain de Redon de la cavité résiduelle.
v Observation N°4 :
L’enfant F.Z, âgée de 4 ans, de sexe féminin, originaire et habitante à Guercif, vaccinée selon le PNI, c’est une ancienne malade du service, opérée à deux reprises pour kystes hydatiques pulmonaires bilatérales et suivie en consultation. Actuellement, elle est hospitalisée pour la PEC d’une masse abdominale gauche avec notion de douleurs lombaires.
L’examen général trouve une enfant eupnéique, apyrétique, avec des conjonctives normo-colorées. La palpation de l’abdomen met en évidence une masse occupant l’hypochondre gauche et s’étend jusqu’au flanc gauche. L’examen pleuro-pulmonaire trouve 2 cicatrices axillaires droites et gauches de thoracotomie. Le reste de l’examen somatique est sans particularités.
Ø L’échographie abdominale confirme la présence au niveau du rein gauche d’une importante masse liquidienne, bien limitée, à paroi fine, intéressant la région polaire supérieure, mesurant 14 x 7,6 cm, de grand diamètre, exerçant un important effet de masse sur le cortex rénal avec un écrasement des cavités pyélocalicielles qui ne sont pas dilatées. Cet aspect ultrasonore est en faveur d’un KH du rein gauche type I. L’exploration du reste des viscères est normale. (Fig.18)
Ø La NFS :
- GB : 12950/mm3 - Hb : 9,3 g/l
- Eosinophilie à 3,3%
Figure 18. Echographie abdominale : Masse liquidienne importante au niveau du rein
gauche.(Effet de masse sur le cortex rénal avec un écrasement des cavités pyélocalicielles) (KHR type I)
L’enfant a été opérée : après une incision sous costale gauche et un abord extra-péritonéal du rétro-péritoine gauche, on a découvert un KH du pôle rénal supérieur gauche qu’on a stérilisé par l’injection de sérum salé hypertonique. L’aspiration a ramené du liquide « eau de roche », suivie par l’ablation de la membrane proligère. Puis une résection du dôme saillant est réalisée avec un capitonnage et un drainage intracavitaire.
v Observation N°5 :
L’enfant E.A.M, âgée de 12 ans, de sexe féminin, habitante les régions rurales de Fès, issue d’une famille défavorisée et sans antécédents pathologiques notables. L’enfant a été adressée au service, munie d’une échographie abdominale, pour une masse de l’hypochondre gauche apparue il y a un an, qui devient de plus en plus douloureuse (douleur irradiant vers la région lombaire) et sans autres signes associés. L’échographie parle d’une masse rénale gauche au niveau de son pôle inférieur, de tonalité liquidienne, mesurant 12 cm de grand axe, à contenu anéchogène, parsemée de fins échos mobiles et entourée d’une paroi régulière de 5mm. Cet aspect est en faveur d’un KH type Ⅰ de GHARBI. L’examen clinique à l’admission trouve une fille avec un état général conservé, apyrétique, une tension artérielle normale. La palpation de l’hypochondre gauche est douloureuse, mettant en évidence une masse de 10 cm de diamètre, à surface régulière, sensible à la pression et donnant le contact lombaire.
Ø Une échographie abdominale refaite au service, confirme la présence d’une masse kystique au dépend du pôle inférieur du rein gauche évoquant un KH type Ⅰ. (fig.19)
Ø La radiographie pulmonaire est normale.
Ø L’ASP montre une masse de tonalité hydrique occupant l’HCG arrivant jusqu’au flanc sans calcifications visibles.
Ø L’UIV a mis en évidence un syndrome tumoral polaire inférieur et médian du rein gauche responsable d’un refoulement et d’un écrasement des segments caliciels inférieur et médian.
Figure 19. Echographie abdominale :
Masse kystique au dépend du pôle inférieur du rein gauche évoquant un KH type Ⅰ.
Ø La NFS : Eosinophilie à 5,6%. Ø La fonction rénale est normale.
Ø Une sérologie par l’HAI pour KH s’est révélée négative à deux reprises. Devant ces données cliniques, radiologiques et biologiques, l’enfant est opérée :
Après un abord postérolatéral gauche de la région lombaire et après l’ouverture de la loge rénale, on a découvert un kyste qui prend le pôle inf du rein, de diamètres 10 x 7 cm, qu’on a stérilisé par l’injection de SS hypertonique. L’aspiration a ramené du liquide « eau de roche », suivie par l’ablation de la membrane proligère. Puis, on a réalisé une résection du dôme saillant terminée par un rapprochement des berges et un drainage de la cavité résiduelle et de la loge rénale.
v Observation N° 6:
L’enfant C.B, âgé de 3 ans, de sexe masculin, vacciné selon le PNI, habitant la région de Khouribga, sans antécédents pathologiques notables, adressé à l’Hôpital d’Enfants de Rabat pour une masse kystique polaire supérieure du rein droit, objectivée par une échographie abdominale faite à Khouribga. L’enfant se plaignait de douleurs lombaires évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée.
L’examen trouve un enfant en assez bon état général, calme et apyrétique ; l’abdomen est souple sans masse palpable.
Ø Une échographie abdominale refaite au service confirme la présence d’une formation kystique au dépend du pôle sup du rein droit, à développement exorénal, à contenu anéchogène, de 4 x 3,5 cm avec une adénopathie du hile hépatique. Cet aspect est compatible avec un KH type Ⅰ de GHARBI. La nature simple du kyste peut rester probable. Le reste de l’exploration est normal. ( fig.20)
Figure 20. Echographie abdominale : Formation kystique au dépend du pôle supérieur du
Ø L’ASP est normal.
Ø L’UIV montre une petite masse de tonalité hydrique au dépend du rein droit et de topographie supéro-externe correspondant au kyste constaté à l’échographie. Ø La NFS : -Eosinophilie à 3,4% -Hyperleucocytose à 11080/ mm3 -Lymphocytose à 54,3% Ø L’ionogramme sanguin : -Urée : 0,2 g/l -Créatinine : 4 mg/l
Ø La sérologie hydatique (HAI) est négative. Ø L’examen des urines :
-Labstix : trace de protéines et absence de sang. -ECBU : stérile.
-Protéinurie de 24h est négative.
L’enfant a été opéré après 15 jours de son hospitalisation, l’abord de la loge rénale est fait en trans-péritonéal après une incision transverse sus-ombilicale droite. L’exploration trouve un kyste adhérent au pôle supérieur du rein qu’on a stérilisé au sérum salé hypertonique. Une résection du dôme saillant est réalisée, suivie par un capitonnage des berges. La fermeture de la paroi est faite sur un drain de redon de la loge rénale.
Les suites opératoires immédiates ont été simples, l’enfant est sorti après 5 jours.
v Observation N° 7:
L’enfant S.B, âgé de 11 ans, de sexe masculin, originaire et habitant Oued-Zem, vacciné selon le PNI, ayant comme antécédent la notion de contact avec les chiens. L’enfant a été adressé au service, avec une échographie abdominale, pour des douleurs lombaires droites apparues il y a un an, avec fièvre chiffrée à 39°C. L’échographie parle d’un KR droit.
L’examen clinique trouve un enfant avec un état général conservé, apyrétique, eupnéique. L’examen de l’abdomen est sans particularités.
Ø L’échographie abdominale refaite au service, confirme la présence au niveau du rein droit d’une formation kystique, bien limitée, à paroi fine, hyperéchogène, à contenu liquidien pur, mesurant 5,26 x 4,70 x 6,14 cm3. Son aspect est en faveur d’un KHR type Ⅰ droit mais un kyste d’autre nature reste probable. (fig.21).
L’exploration du reste des viscères n’a pas révélé d’autres localisations.
Figure 21. Echographie abdominale :
Ø La TDM abdominale confirme aussi la présence d’une masse au niveau du pôle inférieur du rein droit, de densité liquidienne, avec légère prise de contraste, mesurant 6,8/6,5 cm déformant les contours externes du rein droit avec légère densification de la graisse périrénale. Cette masse se prolonge en haut vers le sinus et refoule les cavités excrétrices inférieures. (fig.22)
Le reste des viscères est sans anomalies.
Figure 22. TDM abdominale : Masse au niveau du pôle inférieur du rein droit
Ø L’UIV objective un syndrome tumoral rénal polaire inférieur droit. (Fig. 23)
Figure 23. UIV : Syndrome tumoral rénal polaire inférieur droit.
Ø La NFS a montré : - GB : 4610/mm3 - Eosinophilie à 1,5% Ø L’ionogramme sanguin : - Urée : 0,23 g/l - Glycémie : 0,94 g/l - Protéines : 66 g/l
Le diagnostic du KH du rein droit a été posé sur les données de l’échographie et la TDM abdominale.
L’enfant a été opéré : La voie d’abord était une lombotomie postéro-latérale droite. Après l’ouverture de la loge rénale, l’exploration du rein droit trouve un kyste basal inférieur. Un évidement du kyste est réalisé (liquide eau de roche), la membrane proligère est enlevée, ainsi que les vésicules filles, et cela après protection du champ par des mèches imbibées de SS hypertonique. Puis résection du dôme saillant complété par un capitonnage des berges + fermeture de la paroi sur drain.
v Observation N°8 :
L’enfant K.N, âgé de 8 ans, de sexe masculin, habitant à Kenitra, hospitalisé pour une masse du flanc gauche découverte lors d’une échographie abdominale réalisée à titre privé, il y a 3 mois, suite à des douleurs lombaires. L’échographie a mis en évidence une énorme masse du flanc gauche d’échostructure liquidienne, de 135 mm de diamètre, évoquant un kyste hydatique. Le rein gauche est soulevé vers le haut et présente un contact intime avec la masse; les cavités pyélocalicielles sont dilatées.
L’examen clinique trouve un enfant en bon état général. La palpation de l’abdomen trouve une masse douloureuse de l’HCG donnant le contact lombaire. Le reste de l’examen somatique est normal.
Ø L’échographie abdominale réalisée au service a confirmé la présence d’une énorme masse kystique avec des vésicules, mesurant 130 x 105 mm, au dépend du pôle inférieur du rein gauche, refoulant en haut et à droite la rate et l’estomac. L’aspect de la masse est en faveur d’un KH type III de GHARBI. Le reste de l’exploration n’a pas trouvé de localisations abdominales associées. (fig.24)
Ø L’ASP : Présence d’une volumineuse masse du flanc gauche présentant de fines calcifications et abaissant les clartés digestives.
Ø L’UIV a révélé un rein gauche muet malgré la réalisation de cliché tardifs 7H et 24H, avec une sécrétion normale à droite et dilatation modérée des cavités pyélocalicielles.
Ø La radiographie pulmonaire n’a pas trouvé de localisations associées. Ø La NFS : Eosinophilie à 1%.
Ø La sérologie hydatique faite par l’HAI est négative. Ø L’IDR de CASONI est positive.
Figure 24. Echographie abdominale : Enorme masse kystique au dépend du pôle inférieur du rein gauche (KH type III de GHARBI).
Le malade a été opéré : La voie d’abord était une lombotomie antérolatérale gauche sous la 12ème côte. L’exploration trouve un énorme KH prenant tout le rein gauche, s’étendant au psoas et à la rate. Après protection du champ opératoire et stérilisation du kyste au SS hypertonique, on a réalisé une résection du dôme saillant après vidange du kyste et repérage de l’uretère.
L’hémostase des berges rénales est faite à l’aide d’un surjet sur un drain intracavitaire laissé pendant quelques jours. La fermeture de la paroi est faite sur un redon aspiratif de la loge rénale.
Les suites opératoires immédiates ont été simples.
Une UIV de contrôle était demandée mais le patient a été perdu de vue depuis sa sortie.
v Observation N°9:
L’enfant A.F, âgé de 8 ans, de sexe masculin, originaire et habitant à Chaouen. La notion de contacts avec les chiens est rapportée à l’interrogatoire. L’enfant a été adressé à l’Hôpital d’Enfants de Rabat pour la PEC d’un KH du rein droit, découvert lors d’une échographie abdominale, faite à titre privée. L’échographie parle d’une formation kystique siégeant au niveau du pôle supérieur du rein droit, mesurant 34 x 33 x 39mm, de contenu plus échogène. L’histoire clinique remontait à un an et demi, une pâleur cutanée est apparue avec amaigrissement non chiffré et douleurs abdominales irradiant vers la région lombaire.
L’enfant est mis sous Zentel (½ flacon /jour pendant 3 mois) puis réhospitalisé après pour prise en charge chirurgicale.
L’examen clinique est sans particularités à part une pâleur cutanée.
Ø L’échographie abdominale refaite au service, trouve au niveau du rein droit un processus lésionnel polaire supérieur, hétérogène, bien limité par une capsule échogène mesurant 30 x 20 mm. Son aspect fait évoquer un KH type III du rein droit. (fig.25)
Ø La TDM abdominale : Présence d’une masse kystique au niveau du pôle supérieur du rein droit, arrondie, bien limitée, mesurant 36 x 29 x 3 cm, cernée d’une coque faiblement calcifiée, non rehaussée par l’injection du PC, renfermant deux vésicules périphériques contigües.