Manifestations extra digestives :

Les atteintes extradigestives au cours de la maladie de Crohn (MC) sont fréquentes, elles font partie des critères diagnostiques de la maladie. Elles sont variées, elles touchent par ordre de fréquence décroissante : les articulations, la peau, les yeux, le foie et voies biliaires, le poumon, et le rein… Elles sont relativement fréquentes, précèdent, accompagnent ou apparaissent indépendamment des symptômes intestinaux.[41]

Dans notre série, les manifestations extra-digestives sont présentent chez 20 patients soit 62,5%.

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1. Les manifestations ostéo-articulaires

Leur prévalence est estimée jusqu’à 50%, il est habituel de distinguer les arthropathies périphériques des SpA axiales, essentiellement du fait qu’elles n’ont pas le même profil évolutif et la même gravité potentielle, et qu’elles répondent différemment aux traitements actuellement disponibles.

Les résultats de notre étude rejoignent ceux de la littérature, les manifestations ostéo-articulaires étaient présentes chez 46% des patients.

 les arthropathies périphériques : les arthropathies périphériques associées aux MICI sont de nature inflammatoire, mais contrairement à d’autres arthropathies inflammatoires elles ne sont habituellement pas érosives et ne conduisent donc pas à une destruction articulaire. Ceci explique qu’elles ne s’accompagnent d’aucune anomalie radiologique et que leur diagnostic repose essentiellement sur la clinique, elles se manifestent par des arthralgies parfois associées à un gonflement articulaire et à un érythème au niveau des articulations concernées, il est convenu de les classer en deux catégories en fonction de leur localisation, de leurs caractéristiques, et de leur évolution clinique, les arthropathies périphériques de type 1 et celles de type 2 auxquelles s’ajoute parfois un troisième groupe (type 3)(tableau 17).

Les arthropathies périphériques étaient associées la maladie de Crohn chez 14 patients de notre série soit 43,75%.

 les arthropathies axiales : Elles sont moins fréquentes dans les MICI que les arthropathies périphériques, même si leur recherche systématique par imagerie par résonance magnétique (IRM) montre dans certaines études que des signes radiologiques de sacro-iliite sont trouvées chez 20 à 50 % des patients,

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alors qu’en revanche, les SpA ne sont observées que chez 1 à 10 % des patients. Ainsi, comme indiqué, on distingue deux formes : les sacro-iliites

asymptomatiques dont le diagnostic repose essentiellement sur l’IRM alors que

la radiographie standard reste longtemps normale et les SpA axiales (semblables cliniquement aux spondylarthrites axiales idiopathiques, même si elles apparaissent plus souvent asymétriques que ces dernières).il n’y a pas de parallélisme entre l’activité de la MICI et celle des SpA axiales associées aux MICI (tableau 18) et ont un impact plus important sur la qualité de vie, ajoutant un handicap fonctionnel supplémentaire. [42]

L’atteinte axiale était présente chez un patient soit 3,12% de nos patients

Type 1 pauci-articulaire Type 2 poly-articulaire Type 3 (mixte)

< 5 articulations > 5 articulations Surtout les grosses articulations :

genoux > coudes > chevilles > poignets

Surtout les petites articulations : MCP> IPP> genoux

Atteinte asymétrique Atteinte symétrique ou asymétrique, parfois érosive

Atteinte axiale et périphérique

Evolution parallèle à la MICI évolution indépendante de la MICI Durée < 10 semaines Durée : mois voire années

Association fréquente à d’autres MED dont érythème noueux et uvéites

Association seulement avec uvéites

HLA B27, B35, DR1 103 HLA B44

Tableau 17: Classification des manifestations articulaires périphériques associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales [42]

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Sacro-iliite isolée Spondylarthrite axiale

Débute souvent avant les premiers signes de MICI

Evolution indépendante de la MICI

Souvent asymptomatique évolution clinique comparable à celle des

spondylarthrites ankylosantes idiopathiques Habituellement peu évolutive Progression vers l’impotence fonctionnelle

voire l’ankylose

Fréquemment associé aux uvéites HLA B27 (50 a` 70 % des cas)

Tableau 18: Classification des manifestations articulaires axiales associées aux maladies inflammatoires chroniques intestinales [42]

2. Les manifestations cutanéo muqueuses

Les patients peuvent développer plusieurs manifestations dermatologiques au cours de l’évolution naturelle de leur maladie, cette atteinte est de l’ordre de 9%, l’aphtose buccale, l’érythème noueux (EN) et pyoderma gangrenosum (PG) sont les plus courantes, d’autres lésions cutanées plus rares peuvent exister tel que le psoriasis et le syndrome de Sweet. [43]

L’étude des dossiers de nos patients à révélé la présence de lésions cutanéo muqueuses chez 7 patients soit 20% des cas, ces atteintes étaient représentées par un érythème noueux chez 4 patients soit 12.5% des cas, une aphtose buccale chez 2 patients soit 6.25% des cas et un pyoderma gangrénosum chez un patient 3.12% des cas.

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3. Les manifestations oculaires

Les manifestations oculaires se produisent dans 0,3 à 5% des cas de MICI. Les patients atteints de colite ou d'iléo-colite sont touchés plus fréquemment que les patients présentant une atteinte isolée du grêle. Ces manifestations apparaissent souvent en même temps que d’autres MED, en particulier l’arthrite périphérique et l’érythème noueux.

La manifestation oculaire la plus courante est l'épisclérite, La sclérite est un trouble plus grave, car elle peut altérer vision, l'uvéite est moins fréquente et est souvent associée à manifestations articulaires et dermatologiques. [43]

Dans notre série un seul patient soit 3%, avait présenté une atteinte oculaire sous forme d’une uvéite.

4. Les manifestations pulmonaires :

La bronchite chronique, la sténose sous-glottique, les bronchiectasies et la bronchiolite, ces manifestations pulmonaires extrêmement rares ont toutes été rapportées en association avec les MICI. [43]

Des manifestations respiratoires spécifiques ont été rapportées au cours des MICI, plus souvent au cours de la RCH que de la maladie de Crohn. Il semble que des troubles de la fonction respiratoire puissent être observés chez 40 à 60% des patients porteurs de MICI. Ainsi le VEMS est diminué en moyenne de 12 %, la capacité vitale de 10 %. Par contre ces anomalies sont le plus souvent asymptomatiques, elles sont indépendantes du type de MICI. Ces troubles évoluent parallèlement à l’activité de la MICI.

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L’atteinte respiratoire peut être manifeste, il peut s’agir :

 d’atteintes de l’arbre bronchique responsables de bronchites chroniques, de bronchiectasies, de bronchiolites, plus fréquentes après chirurgie colique.

 d’atteintes parenchymateuses interstitielles (pneumopathie interstitielle non spécifique, pneumopathie organisée, pneumopathie à éosinophiles, pneumopathie d’hypersensibilité,…) évoluant souvent parallèlement à la MICI.

 d’exceptionnelles fistules colobronchiques et iléobronchiques au cours de la maladie de Crohn.

Le scanner thoracique, l’endoscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire, voire la biopsie thoracique peuvent être nécessaires au diagnostic.

Le traitement des atteintes respiratoires spécifiques repose essentiellement sur les corticoïdes, inhalés dans les atteintes des grosses bronches, systémiques en cas d’atteinte parenchymateuse ou d’échec des corticoïdes inhalés.

En cas de corticorésistance ou dépendance, une efficacité des immunosuppresseurs ou des biothérapies a été rapportée. [43]

Deux patients de notre série soit 6,25%, avaient une atteinte pulmonaire à type de bronchiectasie, les 2 patientes avaient présenté une symptomatologie respiratoire à type de bronchorrhée et une toux chronique productive chez qui une radiographie du thorax, la recherche de BK dans les crachats, l’exploration fonctionnelle respiratoire étaient normaux et l’exploration tomodensitométrique avait objectivé des lésions de dilatation des bronches.

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5. Les manifestations rénales:

Il peut s’agir de néphrolithioses, d’uropathies obstructives et de fistulisation des voies urinaires sont les manifestations relativement les plus courantes, elles apparaissent chez 6 à 23% des patients atteints de MICI, l'amylose est une complication systémique rare. [43]

Aucun patient de notre série ne présentait des manifestations rénales.

Ces données concordent avec celles de la littérature qui parle de 37% à 50 % des patients ayant une maladie de Crohn présentent une ou plusieurs manifestations extra-intestinales, l’atteinte articulaire est la plus fréquente observée chez 33% et peut atteindre les 50% des patients. L’atteinte dermatologique a été observée chez 9 % des patients, dominée par l’aphtose buccale, l’érythème noueux et le Pyoderma gangrenosum et l’atteinte oculaire a été observée chez 5,40 % des patients. [41-42-43]

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III. Bilan morphologique :

A. Endoscopie :

Les examens endoscopiques associés à l’analyse des prélèvements biopsiques par l’anatomo-pathologiste sont les examens clés pour le diagnostic positif, et le bilan d’extension de la maladie de Crohn. L’endoscopie est également utile pour juger de l’efficacité thérapeutique.

1. La coloscopie avec iléoscopie :

C’est l’examen clé, elle permet d’orienter le diagnostic, d’apprécier la sévérité de la poussée, de pratiquer des biopsies étagées et de diagnostiquer une dysplasie.

Cet examen nous a permis de réaliser en plus du diagnostic positif, la topographie des lésions chez les différents patients de notre série, 4 (12.5%) patients avaient une atteinte iléale+/-caecale, 9(28%) patients avaient une atteinte colique seule, 17(53%) patients avaient une atteinte iléo-colique.

[35-44-45]

2. L’endoscopie œsogastroduodénale :

La fibroscopie œsogastroduodénale avec biopsies est systématique dans le bilan initial d’une maladie de Crohn, on note une atteinte du tractus digestif haut dans plus de 5% des cas. L’endoscopie est aussi thérapeutique car elle permet en cas de sténose courte, une dilatation pneumatique, voire la mise en place d’une endoprothèse. [35-44-45]

Cet examen, réalisé chez tous nos patients, avait objectivé une atteinte de tractus digestif haut chez 2 patients soit 6.25% des malades de notre série.

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3. La vidéo capsule :

C’est également un moyen d’exploration d’apport considérable dans le bilan lésionnel initial, mais garde pour inconvénients le coût élevé et l’impossibilité de pratiquer des biopsies. [46-47]

La vidéo capsule n’avait pas d’indication chez nos patients, vu que l’atteinte iléale était objectivée à l’imagerie en coupes.

B. Imagerie :