e d'une GMSI (recommandations
2. Manifestations cliniques:
Classiquement, le POEMS réalise, une atteinte polysystémique qui accompagne habituellement, un myélome ostéosclérosant ou un plasmocytome solitaire. Il regroupe une
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neuropathie périphérique, une organomégalie, une endocrinopathie, une protéine Monoclonale et des anomalies cutanées (160).
- La polyneuropathie constitue dans l’immense majorité des cas le signe inaugural (115 ; 161). L’installation de la neuropathie est le plus souvent lente (plusieurs mois), mais elle s’effectue parfois de façon rapidement progressive sur quelques semaines. Des débuts sous la forme de poussées rémittentes isolées ont été exceptionnellement évoqués. La neuropathie débute par un déficit sensitif symétrique distal conjuguant troubles de la sensibilité superficielle et profonde (ataxie proprioceptive) avec aréflexie, le tout initialement limité aux membres inférieurs. Le trouble peut rester durablement sensitive pur avant de s’associer à un déficit moteur des membres inférieurs à début symétrique distal. Les examens complémentaires sont en faveur d'une neuropathie démyélinisante. La ponction lombaire trouve une hyperprotéinorachie sans réaction cellulaire dans presque tous les cas. L'électromyogramme est en faveur d'une neuropathie démyélinisante avec un ralentissement des vitesses de conduction. La biopsie neuromusculaire montre des lésions démyélinisantes segmentaires et des lésions axonales, fréquemment accompagnées d'une importante raréfaction des fibres myélinisées (162).
- L’organomégalie touche principalement le foie, les ganglions et plus rarement la rate. - L’endocrinopathie peut se traduire par une dysthyroïdie ou par un diabète sucré, une
gynécomastie, une impuissance, une aménorrhée.
- Une dyscrasie plasmocytaire est constante, La chaîne légère est quasiment toujours d'isotype lambda (155 ; 161). La chaîne lourde lorsqu'elle est isolée montre aussi souvent une IgA qu'une IgG. Cette prolifération plasmocytaire responsable de lésions osseuses condensantes ou mixtes associant une ostéolyse centrale avec une ostéocondensation périphérique, exceptionnellement lytiques pures. En cas de lésions multiples, l'aspect le plus typique est constitué de multiples nodules condensants de taille variable siégeant sur le bassin, le rachis, les côtes ou le crâne.
- Les signes cutanés les plus fréquents sont l’hyperpigmentation, l’hyper trichose, et la sclérodermie.
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D'autres manifestations sont possibles, parmi lesquelles:
- Le syndrome œdémateux qui se manifeste principalement par des œdèmes des membres inférieurs. Il peut être plus diffus se présentant sous la forme d'une anasarque avec ascite, épanchement pleural et parfois péricardique (156).
- L'œdème papillaire est fréquent. Il est souvent asymptomatique mais il est facilement détecté par un simple fond d'œil (163).
- L'hippocratisme digital est habituellement observé chez les patients ayant une forme particulièrement complète du syndrome (155).
- Les signes généraux comportent amaigrissement, asthénie, fièvre et sueurs (155 ; 161). - Une thrombocytose est présente chez 54 à 88 % des patients, une polyglobulie chez 12
à 20 % (155 ; 161).
- L'atteinte rénale, dont la fréquence est mal précisée, se manifeste par une insuffisance rénale qui est le plus souvent modérée (164). Toutefois, elle peut nécessiter une hémodialyse. Il peut exister une protéinurie de faible taux, ainsi qu'une hématurie microscopique.
- Une hypertension artérielle pulmonaire et des thromboses artérielles étaient présentes dans respectivement 25 et 20 % des 20 patients ayant un syndrome POEMS suivis durant 10 (165).
-3. Diagnostic:
Devant des manifestations cliniques évoquant un syndrome POEMS, un bilan initial sera envisagé afin de poser le diagnostic.
Outre des examens cliniques généraux (organomégalie, adénopathie, anasarque, etc.) et cutanés (angiomes gloméruloïdes, mélanodermie, acrosyndrome, épaississement scléreux, etc.) détaillés, un certain nombre d’examens complémentaires sont recommandés pour le bilan initial d’un syndrome POEMS.
La recherche d’une dyscrasie plasmocytaire passe tout d’abord par la mise en évidence d’une gammapathie monoclonale. L’électrophorèse des protéines sériques peut montrer un pic étroit
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mais, même en son absence, une immunofixation sanguine et urinaire doit être demandé car le composant monoclonal est souvent en faible quantité (le plus souvent inférieur à 3g dl) ou constitué seulement d’une chaine légère. La chaine légère est quasiment toujours d’isotype lambda, son absence étant de nature à remettre en cause le diagnostic de syndrome POEMS. La chaine lourde lorsqu’elle est isolée, montre aussi souvent une IgA ou une IgG. Le
myélogramme et ou la biopsie ostéomédullaire montrent peu fréquemment un envahissement plasmocytaire. En effet une plasmocytose >10% ne s’observe que dans 20% des cas. En l’absence de composant monoclonal, le diagnostic d’une prolifération plasmocytaire monoclonale peut être étayé par la biopsie dirigée d’une lésion osseuse. Des lésions ostéosclérotiques ou en fait souvent mixtes, avec lyse centrale et condensation périphérique sont en effet présentes chez 95% des patients. Elles sont le plus souvent multiples. Outre les classiques radiographies du squelette, un scanner en fenêtres osseuses peut être réalisé pour faciliter leur détection.
La numération formule sanguine et plaquettes peut objectiver une thrombocytose ou une polycythémie.
Le dosage du VEGF doit être systématique. Son taux est considéré comme élevé au-delà de 500pg ml.
Sur le plan endocrinologique, outre l’interrogatoire sur les menstruations et la fonction sexuelle, on effectue un dosage de testostérone, œstradiol, TSH, cortisol plasmatique, LH, FSH, prolactine, ACTH et un test au synacthène. Un dépistage du diabète, avec glycémie à jeun et hémoglobine glyquée, est systématique, mais compte tenu de sa fréquence un diabète isolé ne pourrait suffire à établir l’existence d’une atteinte endocrinienne.
L’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire et d’une dysfonction systolique ventriculaire droite sont dépistées par échographie. Enfin des épreuves fonctionnelles respiratoires sont utiles pour identifier une insuffisance respiratoire restrictive.
Dispenzieri et al. Ont établi une liste de critères diagnostiques censés écarter des diagnostics différentiels hématologiques de type gammapathie monoclonale de signification indéterminée, myélome multiple, une maladie de Waldenström ou encore amylose systémique primaire, et de porter rapidement le diagnostic de syndrome POEMS (166).
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Le diagnostic repose sur l’association indispensable de deux critères majeurs (polyneuropathie et la dyscrasie plasmocytaire), d’un critère majeur supplémentaire parmi les lésions ostéosclérotiques, la maladie de castelman et l’élévation du VEGF. Un critère mineur doit enfin également être associé, parmi lesquels l’organomégalie, l’endocrinopathie, les anomalies cutanées, le syndrome œdémateux, l’œdème papillaire, la thrombocytose ou la polycythémie.
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