Manifestations cliniques des mécanismes biologiques 1. Démyélinisation

Les régions de démyélinisation dans le cerveau, la moelle épinière ou les nerfs optiques, encore appelée lésions ou « plaques » (Figure 12) entraînent différents symptômes qui sont à la fois épisodiques et très variés. Ceux-ci sont associés à des troubles affectant les systèmes moteurs, sensoriels et visuels. Les plus courants sont des engourdissements, des faiblesses musculaires, des troubles oculaires, des problèmes de coordination et des vertiges. Peuvent s’ajouter à cela des troubles divers comme la fatigue, des troubles cognitifs et des troubles sphinctériens (Compston and Coles 2008).

La symptomatologie est directement liée à la topographie des lésions, et témoigne de la dissémination spatiale et temporelle de celles-ci.

La visualisation par IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) de la dynamique de ces lésions cérébrales et médullaires constitue aujourd’hui l’outil diagnostique essentiel de la SEP, permettant d’une part, la mise en évidence des plaques actives, témoins de l’inflammation et de la démyélinisation et d’autre part, de trous noirs, témoins de la destruction matricielle et de la perte axonale (Tourdias, Brochet et al. 2009).

En effet, alors qu’en 1965 les critères diagnostiques de Schumacker reposaient essentiellement sur des critères cliniques (Schumacker, Beebe et al. 1965), Poser introduit en 1983 de nouveaux critères, alliant données cliniques et paracliniques (Poser, Paty et al. 1983). En 2001, McDonald introduit les données IRM dans le diagnostic de la SEP (McDonald, Compston et al. 2001).

Aujourd’hui, le diagnostic d’une SEP repose sur 3 critères, appelés « critères de McDonald » (McDonald, Compston et al. 2001, Polman, Reingold et al. 2011):

- une multiplicité des lésions dans le système nerveux central (on parle alors de « dissémination dans l’espace »)

Figure 13. Les formes d’évolution de la Sclérose en Plaques.

Forme SP : forme secondairement progressive SP

Forme PP : forme progressive primaire ou progressive d’emblée, sans poussées Forme PR : forme progressive primaire avec poussées

!

- une évolution des lésions dans le temps (on parle alors de « dissémination dans le

temps ») évaluée sur l’histoire clinique ou l’IRM cérébrale qui permet de visualiser les

plaques

- l’élimination d’autres causes potentielles.

Du fait de l’absence de biomarqueur spécifique, le diagnostic de sclérose en plaques est donc porté sur un faisceau d’arguments cliniques, paracliniques mais aussi évolutifs. L’ensemble des arguments cumulés doivent conforter l’élimination du diagnostic différentiel d’une autre pathologie aux symptômes similaires.

Un patient ne présentant qu’un épisode lésionnel sera classé dans la catégorie des syndromes cliniquement isolés (CIS, Clinically Isolated Syndrome). Seule une partie des patients (environ 60-65%, 2 ans après le premier épisode lésionnel) développeront une SEP cliniquement définie après un CIS, dont le diagnostic ne sera porté qu’à la survenue d’un deuxième épisode symptomatique.

1.5.2. L’inflammation chronique

La sclérose en plaques est une maladie chronique et évolutive, l’évolution clinique résultant de la combinaison de deux évènements de base (Confavreux and Vukusic 2006):

- la poussée, source de handicap transitoire, qui est l’expression du processus inflammatoire, multifocal, aléatoire et récurrent de la maladie. Elle se définit comme l’apparition de nouveaux symptômes, la réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de symptômes préexistants s’installant de manière rapide, en quelques heures à quelques jours, et récupérant de manière plus ou moins complète.

- l’accumulation progressive du handicap (ou progression) est quant à elle le reflet du processus chronique de perte axonale. Une fois débuté, ce processus se poursuit au cours de la maladie et constitue la source majeure de handicap chez les patients.

La combinaison de ces deux évènements de base a amené les neurologues à distinguer 4 formes majeures d’évolution clinique de la SEP: les formes rémittentes RR, les formes secondairement progressives SP, les formes progressives primaires PP sans poussées et les formes progressives primaires PR avec poussées (Figure 13) (Lublin and Reingold 1996):

Figure 14. Échelle EDSS (Extended Disability Status Scale) simplifiée.

Cette échelle simplifiée ne représente pas les valeurs de ½ point.

- la forme rémittente RR, la plus courante (85% des SEP), se caractérise par une succession de poussées-rémissions. En début de maladie, le patient ne présente pas de séquelles après les poussées ce qui témoigne d’une réparation spontanée des gaines de myéline (appelée remyélinisation).

- la forme secondairement progressive SP survient en moyenne 10 ans après le début des SEP RR, chez 65% des patients environ. Elle correspond à l’installation et à la progression d’un handicap persistant entre les poussées. Elle reflète la diminution voir l’absence du processus de remyélinisation et l’atteinte axonale qui en résulte.

- la forme progressive d’emblée, ou progressive primaire PP, sans poussées, s’observe chez 10% des patients. Elle se caractérise par une aggravation progressive des symptômes et du handicap en résultant dès le début de la maladie.

- la forme progressive rémittente PR (5% des cas), se caractérise par une évolution semblable à la forme PP mais avec des poussées.

Les formes PP et PR constituent les formes les plus graves de SEP.

1.5.3. Installation du handicap

Le caractère chronique de la maladie conduit à l’installation d’un handicap qui doit être mesuré pour estimer l’évolution et la sévérité de la maladie.

1.5.3.1. Score de handicap

La mesure du handicap la plus utilisée a été introduite par JF Kurtzke en 1983 (Kurtzke 1983). Il s’agit de l’échelle EDSS (Extended Disability Status Scale) qui permet aux cliniciens d’attribuer un score de handicap aux patients, essentiellement fondé sur les atteintes motrices. Cette échelle se réparti sur 20 niveaux, allant de 0 à 10, par paliers de ½ points (Figure 14). Elle combine des critères d’examen clinique, d’incapacité de certaines fonctions neurologiques (la marche) et de handicap et n’est par conséquent pas linéaire.

Bien que ce score soit largement utilisé par tous les neurologues pour évaluer l’évolution du handicap, il ne permet néanmoins pas d’évaluer l’ensemble des déficits et ne reflète donc pas la totalité des lésions du SNC. D’autre part, certains scores sont définis par un périmètre de marche qu’il est difficile d’estimer lors d’une consultation, comme par exemple l’EDSS 4 qui correspond à un périmètre de marche limité mais restant supérieur à 500m.