Manejo de la terapia biológica en las Espondiloartritis

En la práctica clínica, en los pacientes que están en remisión clínica se intenta un alargamiento de intervalo de tratamiento con resultados no plenamente satisfactorios o bien una disminución en la dosis, con mejores resultados. A falta de literatura que lo sustente, la retirada del fármaco sólo se aconseja valorar si el paciente mantiene una mínima actividad clínica tras la disminución del tratamiento biológico, aconsejando una reevaluación del tratamiento alrededor de las 12 semanas¹⁷³. Son escasos los estudios que exploran la reducción de dosis de fármaco o la discontinuación de tratamiento en pacientes con EA. Los datos de que disponen hasta ahora sugieren que la suspensión de anti-TNFα en pacientes con EsP ax establecida comporta malos resultados, con una recaída al cabo de pocos meses y la necesidad de re-tratamiento, con una respuesta similar a la inicial174,175,176.

En los últimos años, se han publicado estudios de discontinuación con ADA¹⁷⁷ y con ETN¹⁷⁸ con porcentajes elevados de recidiva que van del 69-79%. El estudio más amplio de retratamiento tras discontinuación con anti-TNFα mostró una tasa de retención media del 64% a 33 meses, con determinados factores predictores de discontinuación (género femenino, ausencia de artritis periférica, BASDAI elevado, bajas cifras de PCR y VSG)¹⁷⁹.

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Por tanto, en estos momentos parece poderse sustentar la idea de que la reducción de las dosis de TNFα parece que puede ser posible sólo en pacientes seleccionados¹⁸⁰. La discontinuación de tratamiento con anti-TNFα es necesaria en el embarazo y en las infecciones graves.

Todos los anti-TNFα tienen en común la misma diana terapéutica. Sin embargo, la experiencia en la práctica clínica con el apoyo de varios estudios observacionales, sugieren que el cambio de fármaco o “switching” en pacientes que no responden o han dejado de responder con el tiempo a un determinado anti-TNFα, es una buena opción terapéutica¹⁸¹. En el último Consenso de la SER sobre el uso de terapias biológicas en EA¹⁷³ se contempla que en los pacientes con EsP que no han respondido a un primer anti-TNFα pueda realizarse un cambio a un segundo anti-TNFα, ya que se ha confirmado la eficacia en este cambio. Se indica también, que si con el cambio de fármaco biológico no se obtiene una respuesta terapéutica tal como se ha indicado anteriormente y se obtiene una mejoría superior al 20% en BASDAI, EGP y EGM, se debe mantener el tratamiento biológico que el clínico considere de elección.

En los estudios de cohortes amplias de pacientes de EA se observa que un 30% de pacientes precisan un cambio a un segundo biológico y hasta un 10%, a un tercero. La razón más frecuente para el cambio resulta ser la falta de respuesta, con cifras de hasta un 56%¹⁸². En la literatura se observa que el cambio a un segundo anti-TNFα tras la ineficacia de un primero con presencia de anticuerpos fármaco, predice una buena respuesta a un segundo anti-TNFα, con cifras de continuidad del segundo de hasta un 73% a los 6 meses¹⁸³. La mejor estrategia de switching aún no está establecida. Parece ser

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beneficioso el cambio de modo de acción del anti-TNFα y en el caso de presentar manifestaciones extraarticulares como la uveítis y la colitis de la enfermedad inflamatoria intestinal está clara la indicación de un anticuerpo monoclonal¹²⁴.

La inmunogenicidad constituye un aspecto clínicamente relevante en los pacientes que reciben anti-TNFα. La presencia de anticuerpos anti-fármaco, reduce la actividad de éste en suero y disminuye la eficacia con cifras de hasta en un 68%¹⁸⁴. La presencia de estos anticuerpos disminuye si se administra de forma concomitante un inmunosupresor como MTX o AZA, como puede verse en la AR; en los pacientes con EA, en los que el uso de MTX estaría sólo justificado en formas periféricas, está por demostrar su utilización con este objetivo. En un trabajo muy reciente del grupo de registro “Antirheumatic therapy in Sweden” (ARTIS) se ha observado una asociación entre la comedicación con FAME y la retención del primer anti-TNFα¹⁸⁵ que ha sido posteriormente motivo de debate¹⁸⁶.

La evidencia creciente de este fenómeno de inmunogenicidad hace que deba considerarse en la práctica clínica. La monitorización de la inmunogenicidad debe ayudar a entender mejor la heterogeneidad clínica entre pacientes, representando una prometedora herramienta para optimizar e incluso personalizar la terapia biológica¹⁸⁴.

Además, la investigación actual y futura en biomarcadores y redes moleculares, pueden ayudar a entender mejor la respuesta variable a la terapia anti-TNFα¹⁸⁷. En varios estudios se ha trabajado e identificado predictores independientes en relación al tratamiento anti-TNFα. Como predictores de respuesta se han descrito: reactantes de fase aguda, actividad intensa de la enfermedad, estado

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funcional alterado, edad joven y HLA B27 positivo; en otros estudios, el sexo masculino y la presencia de artritis periférica se han descrito como predictores del tratamiento continuado con anti-TNFα¹⁸⁸.

La esclerostina, cuyo rol se establece en la supresión de la formación ósea, es una proteína que podría considerarse también, predictor de actividad¹⁸⁹. Sin embargo, los predictores aislados parece que pueden tener una capacidad de predicción moderada para el paciente individual. Se ha demostrado que el valor predictivo de la combinación de biomarcadores (PCR, haptoglobina, propéptido aminoterminal del colágeno tipo I, osteocalcina, estromelisina-1) es superior al de la elevación única de PCR^190,191.

LA SER, en el año 2011, publicó un Consenso sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas;

se indican normas de uso previas y medidas de despistaje antes del inicio de un fármaco biológico, así como la monitorización y seguimiento para detectar y tratar correctamente situaciones de riesgo¹⁹².

En los últimos tres años, se han incrementado las publicaciones sobre aspectos de seguridad en la terapia anti-TNFα, aunque pocos con relevancia en EsP y en los que se pone de manifiesto un perfil de seguridad muy favorable. Los efectos adversos relevantes descritos con mayor frecuencia son las infecciones, aunque con menor incidencia que en AR y enfermedad de Crohn. En términos generales, el uso de anti-TNFα en pacientes con EA sería más seguro que en la AR^124,193.