Dois grandes fatores devem ser considerados na avaliação de uma criança sobrevivente de câncer na infância, são eles: 1) Fatores diretamente relacionados a variáveis sócio-demográficas do paciente, tais como idade no momento do diagnóstico e sexo; 2) Variáveis clínicas, notadamente relacionadas à tipologia tumoral, modalidade de tratamento, complicações clínicas associadas, localização do tumor (Hazin et. al., 2011; Castellino & Hudson, 2002; Stargatt, Anderson & Rosenfeld, 2002).
De modo geral, têm-se como principais fatores de risco para o desenvolvimento de sequelas cognitivas a localização tumoral supratentorial, a pouca idade durante o tratamento, a alta dosagem e volume da radioterapia e a terapia intratecal com o uso do fármaco metrotexate (Holland, 2013; Stargatt et. al., 2002; Yong et.al., 1997).
3.1. Variáveis Sócio-demográficas
A idade da criança durante o tratamento tem sido considerada um bom fator preditor para o desenvolvimento de sequelas cognitivas. Estudos têm demonstrado que crianças com idades inferiores a cinco anos, submetidas, principalmente a tratamento radioterápico, apresentam déficits cognitivos mais significativos quando comparadas com aqueles apresentados por crianças mais velhas (Holland, 2013; Duffner, 2009; Hazin et. al., 2011; Palmer et. al., 2010; Stargatt et al., 2002).
Além disso, alguns estudos sugerem que as meninas apresentam maiores riscos para o desenvolvimento de déficits cognitivos associados ao tratamento para o câncer.
Contudo, tal achado ainda é controverso. Stargatt et. al. (2002) apontam para a necessidade de realização de mais estudos que investiguem as diferenças de desempenho cognitivo entre os sexos, utilizando medidas além do QI.
3.2 Natureza do tumor
Os tumores variam em termos de localização específica, tamanho, grau de infiltração e aderência a estruturas cerebrais. De modo geral, o tamanho da massa tumoral é considerado de imediato um fator de prognóstico ruim, sendo a localização um requisito mais relevante. Em relação ao grau de infiltração e aderência tem-se que quanto mais infiltrado e mais aderente às estruturas cerebrais, piores são os prognósticos, uma vez que o sucesso da ressecção cirúrgica é comprometido, aumentando a exigência de outras modalidades de tratamento, em especial a radioterapia, em doses elevadas. Além disso, muitos tumores apresentam áreas de calcificação ou componentes císticos tornando o prognóstico mais negativo (Iuvone et. al., 2011; Sttargat et. al., 2002).
3.3 Localização Tumoral
O impacto neuropsicológico do tumor e de seu tratamento é dependente da localização tumoral específica. Tumores de fossa posterior normalmente atingem o cerebelo ou estruturas adjacentes, assim a presença do tumor e/ou o procedimento cirúrgico podem atingir este órgão, ocasionando sequelas funcionais (Iuvone et. al., 2011; Law et. al., 2011; Stargatt et al, 2002).
Lesões no hemisfério cerebelar direito têm sido associadas a déficits verbais, enquanto que lesões no hemisfério esquerdo a déficits não-verbais (Hazin et. al, 2011). Além disso, a literatura aponta para maior comprometimento a nível de capacidade intelectiva quando o dano cerebelar atinge o vérmis cerebelar (Hazin et. al., 2011).
O prejuízo geralmente maior de pacientes com uma lesão do hemisfério direito tem sido interpretado como resultante da conexão do hemisfério cerebelar direito com o hemisfério cerebral esquerdo, que é dominante para as funções de linguagem e crucial para os movimentos da mão direita (Hazin et. al., 2011).
3.4 . Condição Clínica Associada – A hidrocefalia
A hidrocefalia enquanto patologia isolada, sem o acometimento de tecidos cerebrais por tumor, tem sido associada à presença de déficits cognitivos (Holland, 2013; Erickson, Baron & Fantie, 2001). Como uma proporção substancial de crianças com tumores da fossa posterior são afetadas por essa patologia, a investigação com o objetivo de esclarecer repercussão deste fator adicional tem sido considerada fator preditor do neurodesenvolvimento.
Para alguns pesquisadores o grau de severidade da hidrocefalia e a não realização de procedimento cirúrgico com a colocação de válvula de derivação peritoneal do líquido cerebrospinal, pode ser considerado fator preditor para o surgimento de déficits cognitivos. Contudo esta concepção não é unânime na comunidade científica (Davis, Pitchford, Jaspan, McArthur & Walker, 2011).
Davis et. al. (2010), em estudo com crianças que apresentaram hidrocefalia associada ao diagnóstico de tumores de fossa posterior cerebral, concluíram que, isoladamente, nem a gravidade da hidrocefalia, nem a colocação de válvula de derivação peritonial são bons preditores para o neurodesenvolvimento. Yang et. al., (1997), em um estudo realizado com crianças sobreviventes de tumores de fossa posterior do tipo meduloblastoma, também não encontraram correlação positiva entre a Hidrocefalia e a performance intelectual em escalas de inteligência como a Binet-Simon e as escalas Wechsler. Brookshire et. al. (1995) também demonstram que não existe
relação entre a hidrocefalia e o desempenho acadêmico, contudo demonstraram que as crianças com hidrocefalia apresentavam pior desempenho em testes de função executiva, de inteligência e habilidades viso-motoras.
Diferenças na classificação da gravidade da hidrocefalia, além de complicações que podem envolver a colocação da válvula ventrículo-peritoneal podem ser responsáveis por algumas dessas discrepâncias nos resultados das avaliações neuropsicológicas. Além disso, a prevalência de hidrocefalia é maior em pacientes mais jovens, os quais costumeiramente demonstram maiores déficits cognitivos associados ao tratamento radioterápico. Assim, a idade pode ser um fator interveniente a ser considerado quando se estuda o impacto de hidrocefalia no neurodesenvolvimento. Isto posto, outros fatores prognósticos, como a idade ao diagnóstico e tipo de tumor /tratamento, podem ser melhores preditores de desfecho do que hidrocefalia (Davis et. al., 2010).
Diante do exposto, conclui-se que os tumores de SNC e seus tratamentos trazem impactos significativos para o desenvolvimento da criança, notadamente em termos do neurodesenvolvimento e do funcionamento cognitivo. Para que se possa avançar nessa direção serão discutidos a seguir aspectos da neuropsicologia do neurodesenvolvimento, problematizando acerca das contribuições deste domínio para o avanço das intervenções em oncologia pediátrica.
4. NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO