1.
Modalités existantes
Il n’existe pour le moment aucun consensus quant aux modalités de l’évaluation quantitative et semi-quantitative de la fonction circulatoire en scintigraphie. De plus en plus de centres en France proposent en routine clinique une évaluation dynamique des paramètres circulatoires avec souvent des modalités propres.
Trois protocoles se distinguent toutefois avec de nombreuses similarités et quelques différences dont plusieurs sont inhérentes au matériel d’acquisition.
En France, deux constructeurs proposent chacun une caméra à semiconducteurs CZT dédiée à l’évaluation cardiologique : le groupe américain GE Healthcare proposant la NM/CT 870 CZT dite « de troisième génération » et le groupe israélien Spectrum Dynamics Medical proposant la D-SPECT.
Trois protocoles que nous décrirons ici ont été publiés et validés en France: le protocole développé par le service de médecine nucléaire du CHU de Montpellier publié en 2015 par Ben Boualègue et al. (66), le protocole développé par le service de médecine nucléaire du CHU de Caen publié en 2018 dans (étude WATERDAY (87)) et le protocole développé par le service de médecine nucléaire du CHU de Bordeaux, publié en 2020 par Ceyrat et al (119).
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Figure 16 Représentation schématique des échanges de radiotraceur entre le secteur circulant et les myocytes d’après Ben Bouallègue et al.
Protocole du CHU de Montpellier (66) :
Après injection de 37MBq de 99mTc-tetrofosmine pour le repérage anatomique et le
centrage du cœur du patient sous la caméra (Alcyone DNM570), sont réalisées 2 acquisitions dynamiques de 6 minutes, d’abord au repos, immédiatement après injection de 185 MBq de
99mTc-tetrofosmine puis à 30 minutes d’un stress pharmacologique au dipyridamole
(0,56mg/kg sur 4 minutes) après injection de 555 MBq de 99mTc-tetrofosmine.
Les acquisitions sont démarrées simultanément à l’injection du traceur afin d’enregistrer le pic d’entrée vasculaire.
La reconstruction des données d’acquisition est réalisée sur un logiciel spécifique, créé et configuré par et pour le centre, basé sur le lister de reconstruction de la console GE et d’un fonctionnement très proche de logiciel 4DM (v2015, INVIA, Ann Arbor, MI, USA). Il utilise un
modèle avec 2 grandes phases sur 6 minutes d’acquisition, une première phase vasculaire, une seconde tissulaire : 30 X 3-secondes, 18 X 15-secondes.
Protocole du CHU de Caen (87):
Sont réalisées 2 acquisitions dynamiques de 6 minutes en mode liste, échantillonnées en 32 séquences (21X3sec, 1X9sec, 1X15sec, 1X21sec, 1X27sec et 7X30 secondes), complétées par un stress pharmacologique par régadénoson.
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Initialement, une dose fixe de 37 MBq de 99mTc-tetrofosmine est utilisé pour le
repérage anatomique et le centrage du cœur du patient sous la caméra.
Puis, au repos, une activité de d’environ 3 MBq/kg de 99mTc-tetrofosmine dans 30mL
de sérum physiologique isotonique est injectée à la seringue électrique (débit d’environ 1 à 2 cc/s).
Pour l’acquisition de stress, 400µg de Régadénoson sont administré en bolus suivi de 9 MBq/kg.
Les images obtenues sont ensuite traitées par le logiciel 4DM (v2015, INVIA, Ann
Arbor, MI, USA).
Protocole du CHU de Bordeaux :
Injection d’une dose traceuse de 37MBq de 99mTc-tetrofosmine utilisé pour le repérage
anatomique et le centrage du cœur du patient sous la caméra (Discovery NM-530 C/GE). Puis, 10 minutes après l’injection du radiotraceur, installation du patient sous la caméra en décubitus ventral.
Introduction du bolus de 3MBq/kg dans un raccord tubulaire de 30cm puis rinçage de la seringue avec 0,3mL de NaCl dans le raccord, sans injection au patient. Début de l’acquisition sur 6 minutes, puis ouverture du robinet de perfusion en débit maximum, 10 secondes après le début de l’acquisition, afin de maximiser « l’effet bolus ».
A la fin de l’acquisition de repos, injection du Régadénoson (400µg) sur environ 20 secondes, suivi de l’injection du bolus effort de 8MBq/kg dans la tubulure selon le mode opératoire précédent, lancement de l’acquisition sur 6 minutes et ouverture du robinet de perfusion en débit maximum 10 secondes après le début de l’acquisition afin de maximiser « l’effet bolus ».
Les images obtenues sont ensuite traitées par le logiciel 4DM (v2015, INVIA, Ann
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2.
Application Corridor4DM
Il s’agit de l’application la plus utilisée pour l’analyse et la quantification de la bio- distribution des médicaments radiopharmaceutiques dans le champ de l’étude myocardique.
Le logiciel utilise pour cela une estimation mathématique de sous-ensembles de la surface du ventricule gauche à partir de sommes temporelles d’images myocardiques
planaires. Cette étape est ajustable manuellement. Une surface de paroi médiane est divisée en 460 secteurs, à partir desquels sont calculées les courbes temps activité (CTA) du VG.
Ainsi, les courbes CTA totales et régionales de chaque territoire épicardique sont calculés par une régression linéaire moyenne de chaque secteur. Enfin, pour l’analyse des débits, un échantillonnage de référence l’activité sanguine est réalisé en faisant la moyenne des CTA d’une région d’intérêt 3D (deux pixels de large dans l'axe court et de 30 mm dans l'axe long) au sein du ventricule gauche, arbitrairement fixée dans l'axe court et centrée sur le plan basal le long de l'axe longitudinal.
Figure 17 Présentation des résultats d’une analyse de la réserve myocardique, chez une patiente de 65 ans, coronarienne connue, porteuse de lésions tri-tronculaires à la coronarographie, ayant bénéficié d’une pose de stent sur l‘IVA et actuellement en surveillance. L’examen montre ici des débits sanguins et une MFR particulièrement abaissée dans les
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3.
Modulation des flux de repos
Un faible débit de repos peut être dû à la prise préalable de traitement bétabloquant (l’examen est dit « maquillé »). Cependant, l’effet est souvent observé également au stress et peut se traduire par une MFR adéquate ou normale en l’absence d’ischémie.
Un débit élevé de repos peut cependant être dû à une pression artérielle et/ou une fréquence cardiaque élevée et peut être couplé avec un débit réduit au stress. Ceci a pour conséquence une MFR abaissée et peut ainsi parfois faussement orienter vers une ischémie. D’après Johnson et Gould (101) sur plusieurs études, le MBFrst moyen était de 0.70 0.20 cc/min/g ± 0,20 cc/min/g [0,33 – 1,82]. Sa corrélation avec le produit Pression/fréquence cardiaque défini comme Rate Pressure Product (RPP) = Heart Rate (HR) * Systolic Blood Pressure (SBP) était r=0,63 suggérant une implication de 40% de la RPP dans dans le chiffre de MBFrst. Dans leur étude, la division du MBFrst par le RPP de repos x 104 fournit un MBFrst
ajusté qui conjugué à un MBFstr corrigé selon les mêmes règles (r=0,50, implication de 27%) permet la distinction de 7 groupes de risques définis dans le graphique ci-dessous (Figure 18).
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