Méthodes thérapeutiques:

1-1

Actuellement, Nous ne parlons plus de traitement orthopédique dans les fractures marginales antérieures. Cette méthode ne doit plus être utilisée car elle a fait preuve de son inefficacité en raison de la fréquence des échecs thérapeutiques (non réduction) ou des complications propres (déplacement secondaire). [2], [3], [13], [17], [41].

Traitement orthopédique:

1-2 Traitement chirurgical:

a. Principes:

Ayant démontré l’inefficacité du traitement orthopédique, Castaing avait proposé une méthode thérapeutique, le brochage épiphyso-métaphysaire [2] qui s'est largement répandu dans tous les services d'orthopédie, avant d'être remplacé.

Mais de nos jours, nos patients sont de plus en plus jeunes, et les vieillards de la série de Castaing sont maintenant des jeunes retraités dont l'espérance de vie doit s'accompagner d'une bonne qualité de vie. La plupart des fractures surviennent maintenant chez une population active, même si elle est âgée. Donc l'importance d'un bon résultat anatomique devient plus évidente.

Ainsi, plusieurs méthodes thérapeutiques ont vu le jour et les indications du traitement chirurgical vont en augmentant.

Au sein de ce développement, deux philosophies tendent à s'opposer. Alors que fleurissent de nombreux articles sur le traitement invasif à foyer ouvert, commencent à paraître des publications tendant à pondérer l'enthousiasme chirurgical invasif en préconisant un traitement non invasif permettant de réduire les lésions musculaires.

Depuis une vingtaine d'années, beaucoup d'auteurs préconisent le traitement invasif avec ostéosynthèse par plaque [8], [42], [43], [44], [45], [46]. Cependant, même avec traitement invasif, il n'est pas toujours possible d'obtenir une réduction anatomique [47], [48], [49], [50], [51]. De plus, ce type de traitement conserve un taux élevé de complications [42], [43], [45], [52], et il reste à démontrer son bénéfice à moyen terme [53] et à long terme sur la prévention de l'arthrose radiocarpienne.

Une méta-analyse récente des traitements des fractures radiales distales instables montre que la supériorité de l'ostéosynthèse invasive sur le traitement non invasif n'est pas démontrée [54]. De plus, l'étude prospective de Kreder et al. conclut de même à une certaine supériorité du traitement non invasif, tant sur la rapidité de récupération que sur les résultats à distance [55].

b. L’ostéosynthèse par plaque :

La technique d’ostéosynthèse qui est de loin la plus classique, est la mise en place d’une plaque antérieure.

Cette technique est la technique adoptée par plusieurs auteurs [47], [56], [57]. Cette plaque mise par voie antérieure de type Henry peut ne pas prendre le fragment distal et agir simplement par son effet console. Plusieurs modèles existent. La plaque antérieure de Kerboull est la plus utilisée en France.

Quel que soit l’abord réalisé, le carré pronateur était désinséré temporairement de son attache radial afin de permettre la mise en place de la plaque au niveau métaphyso-épiphysaire.

Vu l’importance et le rôle du muscle carré pronateur sectionné dans la technique, et pour diminuer la durée de récupération post opératoire, plusieurs abords respectant ce dernier ont été décrits.

P.B. Rey a proposé une technique avec abord palmaire dit mini-invasif en utilisant une plaque courte dédiée : APTUS Wrist 2,5 XS (Medartis®). Un abord de 25 mm selon Henry est centré sur le trait de fracture. La dissection expose le carré pronateur (Figure28). L’implant est glissé sous le muscle après l’avoir détaché de la face antérieure du radius (Figure29). Les vis sont verrouillés en relevant légèrement le bord distal [57].

Figure 28 : une rugine est glissée sous le muscle, afin de détacher la face antérieure du

radius

Figure 29 : La plaque est manipulée par une pincette d’Adson-Brown. Elle est glissée sous

le corps musculaire

C.Dos Remedios, a aussi décrit une technique pour conserver le muscle carré pronateur. Par un abord classique palmaire de henry, un décollement des attaches aponévrotiques distales du muscle carré pronateur est réalisé (Figure 30). Le passage et le positionnement de la plaque palmaire verrouillée sous le muscle carré pronateur sont facilités par le contrôle sous amplificateur de brillance. Le vissage de la plaque se fait par de petites mouchetures à travers le muscle carré pronateur (Figure32)[59].

Figure 30 : Décollement des attaches aponévrotiques distales du muscle carré

pronateur.

Figure 31 : Passage de la plaque anatomique palmaire sous le carré pronateur

Figure 32 : Vissage de la plaque palmaire verrouillée

Figure 33 : Aspects radiographiques d’une fracture traitée par une plaque palmaire verrouillée selon la technique de C.Dos Remedios.

• _{L'embrochage intrafocal}

Le brochage intra-focal à foyer fermé préconisé initialement par Hoel et Kapandji dans les fractures à déplacement postérieur, a élargi ses indications pour les fractures à déplacement antérieur y compris les marginales antérieures [10].

Depuis 1982, cette technique a été également appliquée aux fractures à déplacement antérieur grâce à un embrochage intra focal par voie antéro externe entre le pédicule radial et flexor carpi radialis. En 1991, Kapandji a proposé la voie antéro-interne entre les fléchisseurs du 5ème

Kapandji a proposé d’utiliser la voie dite à ciel entrouvert au lieu de la voie per cutanée pour éviter un abord aveugle et dangereux. Mais la proximité d'éléments nobles tels que l'artère radiale ou le nerf médian pour la broche externe et le nerf ulnaire pour la broche interne nous semble constituer un danger difficile à maîtriser .Cette technique est moins coûteuse que la plaque antérieure et sans immobilisation complémentaire permettant une mobilisation de courte durée (2à3jours) et une reprise rapide du travail. L’inconvénient de cette technique, à cause de l’absence de l’immobilisation, est l’absence de guérison des lésions de l’articulation radio ulnaire distale et des lésions des ligaments intra carpien [62].

Figure 34 :

Figure 36 : fracture marginale antérieure avec deux broches intra focale simple. • _{Ligamentotaxis par fixateur externe :}

Le ligamentotaxis est une technique utilisant une force longitudinale continue (traction) afin de rapprocher des fragments de fracture ensemble. Il est basé sur l'utilisation du fixateur externe. En appliquant une force de traction longitudinale, on permet l’alignement des petits fragments métaphyso épiphysaire par l’intermédiaire des tissus capsulo ligamentaires entourant la fracture qui moulent les fragments osseux et qui facilitent la réduction.

Le fixateur externe doit être placé à la face latérale du 1/ 3 distal du radius et le 1/3 proximal du second métacarpe [62].

Cette technique est d’indications rares dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius. Chamay et al. ont limité ses indications aux fractures très communitives à haute énergie échappant à toute ostéosynthèse [63].

Plusieurs modèles existent mais rares sont ceux qui permettent un alignement correct des os. En plus la réduction anatomique de la fracture par fixateur externe et traction est souvent impossible [64].

Chinoit et Lemoine ont bien montré le fait que ce procédé n’a aucun effet sur les enfoncements articulaires centraux et ne permet pas de réduire la subluxation antérieure [65].

Leung et al. ont démontré les limites du fixateur externe en prouvant que le fixateur à lui seul ne prévient pas contre le déplacement des fractures communitives [66]. Ils préconisent l’adjonction d’une greffe osseuse pour mieux plaquer les fragments articulaires de l’extrémité inférieure du radius contre le carpe [67].

La plupart des auteurs préconisent le fixateur externe comme un moyen de contention après réduction et fixation directe des fragments [14], [68], [69].

Line et al. ont comparé 2 groupes, l’un traité par fixateur externe isolé et l’autre associé à un embrochage. Ils ont démontré une meilleure stabilisation de l’inclinaison sagittale et une meilleure force de serrage chez le groupe traité par fixateur externe associé à l’embrochage [70].

Jakim et al. [71] et Sanders et al. [72] associent aussi le fixateur externe au brochage. L’étude randomisée de Werber comparant l’utilisation de 4 broches avec fixateur externe est l’utilisation de 5 pour stabiliser les fragments, a prouvé de meilleurs résultats fonctionnels et moins de migration de broches lors de l’utilisation 5 broches [73].

Figure 37 : mise en place d’un fixateur externe en distraction pour fracture marginale complexe de l’E.I.R [9]