Méthodes de dépistage

Un opérateur (CJ) a réalisé l’examen clinique. Il a été assisté par un deuxième intervenant, qui était chargé de réaliser le questionnaire sur les facteurs de risque auprès des enfants, et de leur brosser les dents en cours d’examen clinique.

Le même examen clinique avec les mêmes intervenants a été pratiqué chaque année pendant quatre ans.

3.1. Examen clinique buccodentaire

L’examen buccodentaire a été effectué dans un local lumineux (l’infirmerie scolaire) et une

lampe frontale LED de 1,25 W, projetant une lumière blanche, focalisée (Power-Spotlight^® de

Bisico) était utilisée. L’examen a été réalisé en obéissant toujours à la même chronologie. La plaque visible à l’œil nu a été notée en référence à l’indice de Plaque de Loë et Silness ^[145]. Après brossage par l’assistant avec une brosse à dents à usage unique imprégnée de dentifrice

(Happy Morning^® de Hager & Werken), l’examen buccodentaire visuel a été réalisé avec un

miroir et une sonde à usage unique. Cette dernière pouvait être utilisée sans exercer de

pression. Une seringue à air à embout jetable (Riskontrol^® de Pierre Rolland, Acteon Pharma)

montée sur une valise Trans’Care^®Max (de Satelec, Acteon Equipment) a été utilisée pour sécher les dents à l’occasion de l’examen clinique.

Au début de l’étude et à chaque visite de contrôle à un an (M12), deux ans (M24) et trois ans (M36), les facteurs de risque individuels (proposés par la HAS) suivants étaient recherchés :

- Le nombre de dents temporaires (DT) et de premières molaires permanentes (M1)

respectivement ICDAS 1, 2, 3, 4, 5, 6.

- Le nombre de dents absentes temporaires (T) et permanentes (P) pour cause de carie,

- Le nombre de dents (T et P) obturées.

- La présence de plaque était évaluée avec l’indice Loë et Stilness. (0= absence de plaque, 1= plaque mise en évidence en raclant la dent, 2= plaque visible à l’œil nu, 3= abondance de plaque).

- La présence d’éléments rétentifs de plaque (appareil orthodontique fixe ou amovible,

prothèse et obturation débordantes)

Les facteurs de risque collectifs liés à l’examen clinique relève de l’expérience carieuse enregistrée au début de l’étude (c5-6aod et C5-6OD-M1). Le seuil de diagnostic à ICDAS code 5 a été choisi à la suite des résultats de notre RSL présentés dans la première partie, qui démontrait qu’il s’agissait du seuil de sévérité carieuse correspondant à celui de l’OMS.

3.2. Examens complémentaires

Les tests salivaires n’étaient pas recommandés par la HAS pour l’évaluation du RCI dans

le cadre particulier de l’indication des scellements de sillons. En revanche, celle-ci précisait

qu’ils pourraient être utilisés sous réserve de l’évaluation des tests disponibles en France. Par

Evaluation du RCI – Etude de cohorte- 82

associés à la présence de lésions carieuses ^{[92;93;95-96;100;106;108;111;112;115]}, et donc pourraient être

suggérés dans l’évaluation du RCI.

Ainsi, pour chaque enfant inclus, le débit salivaire a été évalué et les tests Cario-Analyse^®

ont été réalisés (mesure de la capacité tampon et des taux de SM et LB), lors de la première année de visite (J0).

Mesure du débit salivaire

3.2.1.

Un échantillon salivaire était collecté, au fur et à mesure, dans un petit gobelet gradué, en faisant mastiquer un morceau de paraffine par le sujet pendant 5 minutes. Le débit salivaire a été considéré comme normal à partir de 1ml/mn.

Test Cario-Analyse^® (Pierre Fabre, Oral Care)

3.2.2.

Ce test a été effectué à partir de la salive stimulée (récoltée lors du test précédent). Celle-ci

a été collectée avec une pipette prévue dans le kit Cario-Analyse^® (Pierre Fabre Oral Care)

pour être mise dans un tube également stérile à adresser par voie postale au laboratoire Pierre Fabre (Institut Clinident, Bât Laennec- Domaine du Petit Arbois - avenue Louis Philibert - CS 80465- 13592 Aix-En-Provence cedex 3). Les résultats ont été communiqués par retour de courrier sous 48 heures après réception.

La capacité tampon salivaire était définie en référence à un des trois niveaux (faible, modérée ou bonne).

La quantification des bactéries (Streptococcus mutans (SM), de Lactobacillus (LB) ainsi

que la flore totale) par PCR en temps réel était indiquée en nombre de bactéries par ml de salive (spp/ml).

Chacun des résultats obtenus était associé à un indice microbiologique:

x Un indice 0, 2 et 4 étaient respectivement attribués à une bonne capacité tampon, une

capacité tampon moyenne et insuffisante.

x Un indice 0 était attribué pour un taux de SM ou LB inférieur à 10⁴ spp/ml de salive,

un indice 2 pour un taux compris entre 10⁴ et 10⁵spp/ml de salive, un indice 4 pour un

taux compris entre 10⁵ et 10⁶ spp/ml de salive, et un indice 6 s’il était supérieur à 10⁶

spp/ml de salive.

Le total de ces différents indices permettait de définir un RCI faible (total<4), modéré (4≤total<8) ou élevé (total ≥8)

4. Analyses statistiques des données

Des analyses statistiques (moyenne et écart-type, comparaison de moyenne, tests de F2 et

ANOVA, analyses par régressions logistiques univariées et multivariées) ont été réalisées pour décrire l’état de santé buccodentaire, identifier les facteurs de risque et les facteurs de

confusion. Les facteurs de risque pris en compte étaient : le niveau d’éducation et les

problèmes buccodentaires de la mère et du père, l’absence de brossage quotidien avec du

Evaluation du RCI – Etude de cohorte- 83 salivaires de SM et de LB. Par ailleurs, les facteurs de confusion pris en compte étaient le genre et la zone géographique.

Des tests du F2 ont été utilisés pour évaluer les relations existant entre différentes variables

qualitatives (le niveau d’éducation et les problèmes buccodentaires de la mère et du père,

l’absence brossage quotidien, les goûter, les bonbons et les boissons sucrées consommés

quotidiennement, le genre et la zone géographique). Au début de l’étude des tests du F2 ont

été réalisés, afin de comparer les réponses des parents et des enfants en rapport avec les habitudes d’hygiène et les habitudes alimentaires.

Les ANOVA ont été utilisées pour étudier la répartition des lésions et les expériences carieuses à différents seuils de diagnostic, en fonction des zones géographiques (rural, urbain) et d’éducation (ZEP et non ZEP). Ces analyses ont été réalisées au début de l’étude et à l’occasion de chaque visite de contrôle (à un, deux et trois ans).

Au début de l’étude, des analyses de régressions logistiques univariées ont été réalisées pour évaluer l’association entre les différents niveaux de sévérité de la carie (ICDAS codes 1-6, codes 3-6 et codes 5-6) et les facteurs de risque énoncés par la HAS, le sexe, la zone

géographique et les tests salivaires. La variable dépendante était la présence d’une lésion

carieuse. Dans la première série d’analyses, un groupe incluait tous les sujets présentant des lésions carieuses de l’émail et/ou de la dentine (ICDAS code 1-6) et était comparé au groupe de sujets indemnes de lésions carieuses (toutes les dents étaient codées ICDAS 0). Dans la seconde série d’analyses, le groupe de sujets avec des dents ICDAS code 3-6 était comparé au groupe avec des dents ICDAS code 0-2. Dans la troisième série, le groupe de sujets avec des dents ICDAS code 5-6 était comparé au groupe avec des dents ICDAS code 0-4. Chaque niveau de sévérité a été analysé en considérant, d’une part toutes les lésions carieuses (DT et DP) et d’autre part les lésions carieuses des premières molaires permanentes. Les variables

indépendantes étaient les facteurs de risque collectifs identifiés par la HAS (la zone de

scolarisation, le niveau d’éducation de la mère ou du père, les problèmes buccodentaires de la mère ou du père, l’expérience carieuse), les facteurs de risque individuels identifiés par la

HAS (absence de brossage quotidien avec un dentifrice fluoré, plus d’un goûter par jour,

bonbons tous les jours, plaque dentaire visible sans révélateur). D’autres variables ont

également été incluses suite aux propositions de la HAS relatives aux tests salivaires, la capacité tampon et les taux de SM et de LB.

Toutes les variables indépendantes significativement liées à la présence de lésion carieuse au seuil de signification de 0.05 ont été incluses dans une analyse de régression multivariée pour le niveau de sévérité de la lésion (ICDAS codes 1-6, codes 3-6 et codes 5-6).

A un an, deux ans et trois ans, des analyses de régression similaires ont été effectuées avec comme variable dépendante « présence d’au moins une nouvelle lésion carieuse » (ICDAS codes 1-6, codes 3-6 et codes 5-6), les variables indépendantes étant les mêmes que

précédemment. Les variables concernant l’expérience carieuse (c5-6aod et C5-6OD-M1) et la

présence de lésion carieuse (ICDAS codes 1-6) au début de l’étude, ont été rajoutées.

Les sensibilités, spécificités, valeurs prédictives négatives et positives du test

Cario-Analyse^® ont été évaluées en référence au gold standard, apparition d’au moins une nouvelle

lésion carieuse (ICDAS codes 1-6, codes 3-6 et codes 5-6) à un, deux et trois ans. Les intervalles de confiance à 95% ont été précisés.

Evaluation du RCI – Etude de cohorte- 84 Afin de mesurer la reproductibilité intra-examinateur, deux enfants tirés au sort dans chaque classe, étaient examinés deux fois, à une semaine d’intervalle par l’opérateur CJ. Le kappa correspondant était de 0.79.

Les données ont été analysées avec le logiciel SPSS^® 18•0 (Chicago, USA).

III. Résultats

L'échantillon étudié a été constitué à partir des écoles tirées au sort dans chaque strate. Six écoles primaires ont été tirées au sort parmi les 226 écoles en zone urbaine du département: trois écoles (« les Magnolias I et II », les « Moulins », et « Saint Sylvestre I et II ») étaient situées dans la première ville du département (Nice : 950 000 habitants), une (« Val Fleuri ») à Cagnes sur Mer (43 929 habitants), une (« Gare I et II ») à Saint-Laurent du Var (27166 habitants) et une (« Esquiaou ») à Villefranche sur mer (16947 habitants). Parmi ces écoles urbaines, une seule était localisée en ZEP (« les Moulins »).

Sur les 134 écoles en zone rurale du département, seule l’école « Ricolfi », située à Contes (6947 habitants), a été tirée au sort.

Les huit écoles tirées au sort comptaient un total de 423 enfants en CP, parmi lesquels 5 ont refusé de participer à l’étude et 77 n’ont pas rendu le consentement.

Ainsi, 341 enfants en CP ont été examinés, parmi lesquels

x 36 (10.6%) en zone ZEP à l’école des « Moulins »,

x 267 en zone urbaine non ZEP ; soit 42 à l’ « Esquiaou », 45 au « Val fleuri », 58 à « Saint

Sylvestre I-II », 45 à « Gare I-II » et 77 aux « Magnolias ».

Evaluation du RCI – Etude de cohorte- 85