Méthode de contention :

Quel que soit le type, la mise en place de plaques vissées doit respecter un protocole (coaptation, modelage, forage, vissage) toujours rigoureux.

 La coaptation des fragments osseux est indissociable du rétablissement premier d'une occlusion correcte. Cette occlusion doit être maintenue par un BMM ferme durant la pose des plaques.

 Le modelage : L'adaptation à la configuration de la surface osseuse doit se faire de façon passive, sous peine de créer des contraintes parasites lors du serrage des vis. (21-62)

 Le forage doit être précis, rapide et réalisé en une seule fois, sous refroidissement par irrigation permanente. Le foret doit être dirigé perpendiculairement à la surface osseuse, et être bien centré dans le trou de la plaque (intérêt du guide-mèche). (63)

 Le vissage : La mesure de la longueur idéale de la vis, à l'aide d'une jauge de profondeur, est parfois utile, voire nécessaire selon le matériel employé.

La qualité de l'ostéosynthèse doit être vérifiée pendant l'intervention, ce qui nécessite le relâchement du BMM, la mobilisation passive de la mandibule pour juger de la qualité de l'occlusion rétablie, la mobilisation du foyer de fracture pour juger de la solidité du montage.

Figure 46 : Contention par deux mini-plaques simples parallèles d’une fracture sous condylienne gauche.

(Iconographie du service de chirurgie Maxillo-faciale HMA (hôpital militaire Avicenne)

Le blocage maxillo-mandibulaire immobilise la mandibule et utilise une arcade dentaire pour aligner et contenir l'autre. Ce procédé assure la réduction et la contention grâce à l'engrènement dentaire.(63)

L’association d’un BMM et ORIF (open reduction and internal fixation) permet une réduction anatomique et garantit dans la plupart des cas le rétablissement parfait de la fonction occlusale (21-63).

Le blocage sur quatre vis mises en place au niveau des vestibules entre les racines des prémolaires maxillaires et mandibulaires est une solution rapide et efficace (64-61).

Les plaques vissées évitent ou réduisent le temps de BMM postopératoire et permettent une reprise fonctionnelle précoce (65-66).

Il a été prouvé que l’utilisation d’une seule mini plaque n’est pas garant d’une contention stable , cependant l’utilisation de deux miniplaques non parallèles a permis de fournir une fixation fonctionnellement satisfaisante.(67-68)

D’après Pappachan B et al (69) 2 miniplaques en forme de L placées l'une sur l'autre sont efficaces dans le traitement des fractures sous-condyliennes mandibulaires, et les taux de complications globales sont inférieurs à ceux des miniplaques conventionnelles.

Récemment, des plaques trapézoïdales ont été introduites et se sont avérées supérieures comparées aux autres types en termes de raison : (71)

- Du modelage aisé.

- De la neutralisation des changements de contraintes à différents endroits du condyle.

- De leur petit profil ; ces plaques peuvent être placées dans des espaces confinés (cas des fractures sous condyliennes).

- Contrairement à la mini plaque conventionnelle le vissage du segment proximal est simple et permet de raccourcir le temps opératoire et donc le temps de traction sur les berges diminuant ainsi l’incidence des lésions du nerf facial.

Figure 47 : Radio panoramique qui met en évidence l’ostéosynthèse d’une fracture condylienne basse par 2 mini-plaques simples non parallèles (70)

Figure 48 : Radio panoramique qui met en évidence une fracture l’ostéosynthèse d’une fracture sous condylienne basse droite par plaque trapézoïde (70)

Figure 49 :Cliché panoramique mettant en évidence la contention par 2 plaques en L d’une fracture sous condylienne basse gauche (69)

Dans notre étude la majorité des patients ont bénéficié d’une contention par plaque en L (52 %) et deux miniplaques non parallèles (34,8 %) associée à 4vis de blocage type CMF + élastiques installé lors de la coaptation et maintenu jusqu’à 12 jours.

Ce blocage maxillo-mandibulaire est le plus souvent intermittent et se fait par des élastiques qui accordent un certain degré d’ouverture buccale tout en permettant de guider l’occlusion.

L’utilisation des plaques trapézoïdes (13 %) était restreinte en raison de leur non-disponibilité.

figure 50 : Cliché panoramique avant et après réduction/contention d’une fracture sous condylienne basse gauche par mini plaque en L.

(Iconographie du service de chirurgie Maxillo-faciale HMA (hôpital militaire Avicenne) 5. Durée de l’intervention :

Toute voie d’abord adéquate donne un accès rapide au site fracturaire , en évitant toute lésion d’élément noble ( vaisseau , nerfs…)

Une durée d'exposition excessive non seulement accroit les risques d'infection, mais également altère la vigilance du chirurgien et augmente le risque d’accident opératoire .

La durée opératoire est conditionnée par plusieurs facteurs :

 La voie d’abord utilisée.

 L’expérience de l’équipe chirurgicale.

 La nature de la fracture et sa complexité.

 L’association à d’autres fractures du massif facial.

 La disponibilité du matériel.

 La corpulence du patient.

Tableau XI : Variabilité du temps opératoire selon l’abord chirurgical selon la littérature

Auteurs Voie d’abord Moyenne temps opératoire

Gupta S et al (72) Voie retro mandibulaire 43 min

Kshirsagar et al (73) Voie retro mandibulaire 39min (17min-56min)

Gupta S et al (72) VSAM 46 min

Trost O et al (74) VSAMH 45 min

Frenkel B et al (75) Voie endoscopique 180min ( 90min – 240min)

Notre serie Voie transmassétérine 40 min

- Dans notre série le temps opératoire était en moyenne de 40 min ce qui représente une durée comparable à celle des autres voies d’abord notamment la voie retro mandibulaire et la voie sous angulo mandibulaire.

- La durée du temps opératoire rend l’approche endoscopique plus onéreuse que l’approche extra orale sans pour autant offrir une rationalisation de la morbidité des patients.

6. Suites post opératoire:

• La surveillance du site opératoire ( formation d’un hématome , stigmate d’infection …)

• La prescription d’une diététique adaptée comportant une alimentation liquide initiale afin de réduire les sollicitations osseuses postopératoires immédiates. Cette alimentation, qui doit être équilibrée et suffisamment calorique, sera épaissie progressivement (34).

• La prescription d’une hygiène bucco-dentaire doit être la plus rigoureuse possible en particulier en cas de blocage intermaxillaire postopératoire. En effet, le brossage régulier des dents par des brosses à dent souples, associé aux bains de bouche et aux pulvérisations endo-buccales sont indispensables après chaque prise alimentaire (34-53-22).

• La prescription d’antalgiques .

• La prescription d’une antibiothérapie post-opératoire