Méthode d'évaluation

On ne peut pas savoir si l'outil apporte une sécurisation de l'ordonnance avec notre enquête. Il faudrait établir une revue de la morbi-mortalité avant et après 2016 dans les services d'urgences de l'archipel pour rechercher l'impact de l'outil sur la diminution d'accidents iatrogènes nécessitant des soins d'urgences ou une hospitalisation.

Pour évaluer l'impact de l'outil sur l'amélioration de la qualité des ordonnances il faudrait effectuer une comparaison des ordonnances chez les MG-GQG avant et après l'année 2016 selon des critères référencés par la HAS (ACOVE, START/STOPP) ou en utilisant un médicament à risque iatrogénique élevé et listé en rouge par exemple Colchimax©. La diminution du nombre moyen de médicaments par ordonnance chez le SA par les MG-GQG avant et après l'année 2016 pourrait par exemple, servir d'indicateur de l'amélioration de la qualité des prescriptions.

Pour améliorer la mesure de la patientèle cible dans une prochaine enquête il faudrait prendre les données de la Caisse Générale de la Sécurité Sociale de la Guadeloupe. Les critères utilisés pour leurs statistiques sont les personnes âgées de plus de 75 ans ou celles âgées entre 66 et 75 ans avec au moins une ALD et avec au moins onze molécules délivrées dans le mois.

Le risque iatrogénique est-il évalué dans la grille d'observation lors de l'admission aux urgences de patient de plus de 75 ans ou plus de 65 ans polymédicamenté, comme la prise de la tension artérielle, la fréquence cardiaque ou l'oxymétrie ? Ce paramètre faciliterait l'orientation des patients vers un avis gériatrique.

4.5.2. Evolution de l'outil

Pour faire évoluer l'outil, il faudrait poursuivre un travail dans les groupes sur les médicaments qui posent des problèmes, qui seront ensuite discutés au niveau du comité pilote du projet. Il faudrait actualiser et indiquer les dates des mises à jour et les références de la base de données : nouveaux médicaments, nouvelles recommandations sur l'utilisation de tel médicament.

Le MG n'est qu'un maillon dans la chaîne des soins, il pourrait-être opportun que le pharmacien d'officine puisse aussi avoir recours à l'outil pour effectuer la revue de l'ordonnance lors de la délivrance des médicaments.

Pour optimiser son rôle dans la prévention de la iatrogénie médicamenteuse il faudrait que ce logiciel consultatif devienne aussi exécutif et interactif mais cela est juridiquement difficile à mettre en place.

Les prescripteurs rédigeraient des ordonnances dématérialisées, consultables par tous les intervenants des soins primaires (médecin traitant, spécialistes, biologistes, pharmaciens, infirmières, patients) avec une section dédiée pour la surveillance clinique : (risque hémorragique, trouble de la vigilance et risque de chute, constipation, autres).

L'infirmière, le patient ou son entourage notifieraient sur cette page les événements survenus et l'observance du traitement. Les laboratoires d'analyses biomédicales auraient connaissance des traitements prescrits, le biologiste renseignerait les résultats des examens dans une partie surveillance biologique.

Le pharmacien devrait rajouter les médicaments vendus sans ordonnance pour avoir des informations supplémentaires quant à une éventuelle automédication.

Le spécialiste ou l'urgentiste pourraient consulter la boite à médicaments des patients concernés.

Il faudrait ajouter ces options pour la rédaction et l'archivage des ordonnances, la surveillance clinique, biologique, puis évaluer le programme numérique APIMED chez les utilisateurs potentiels (MG, spécialistes, éducation thérapeutique, laboratoire, pharmacie).

4.5.3. Perspectives

La Commission Européenne et l'industrie pharmaceutique ont présenté en avril 2012 dans une conférence, la mise en place d'un plan stratégique pour relever le défi sociétal majeur que représente le vieillissement actif et en bonne santé. Un projet de recherche européen (SENATOR) (47), pour le développement et la validation d'un logiciel d'optimisation des prescriptions médicamenteuses chez les sujets âgés a commencé en 2012. Cette étude prospective, multicentrique se termine en octobre 2017 et utilise la version 2 de la classification STOPP/START.

La mise en application des nouvelles recommandations sur la recherche clinique et les Autorisations de Mise sur le Marché (3) des médicaments devrait permettre de répondre à la problématique de l'exclusion des patients très âgés et fragiles dans les essais cliniques.

L'augmentation inéluctable de la population âgée qui est la plus grande consommatrice de médicaments devrait atteindre son pic démographique à partir de 2035, quatre-vingt ans après le baby-boom de l'après-guerre. Selon le scénario tendanciel, la densité des médecins diminuerait et stagnerait jusqu’en 2026, amorçant ensuite une remontée pour retrouver le niveau de 2016 en 2035 (DRESS, 2016). Dans la prochaine décennie, les médecins vont avoir de plus en plus de patients âgés et potentiellement consommateurs de soins. Il nous semble crucial de maximaliser les outils existants ou de créer des nouveaux supports dématérialisés pour garantir et améliorer la qualité des soins ambulatoires.

Nous sommes enclins à penser que l'outil APIMED est un moyen simple et pertinent pour réévaluer le bénéfice-risque des médicaments chez les patients âgés polymédiqués. Il peut s'utiliser pour l'initiation ou pour le renouvellement d'un traitement. La consultation de cet outil est à favoriser, lors d'une consultation approfondie ou d'une visite à domicile programmée chez les patients fragiles afin de limiter les médicaments potentiellement inappropriés. Ce projet doit évoluer et s'actualiser pour s'accorder davantage avec les besoins de sécurisation des soins ambulatoires chez les patients âgés. Ce travail participe à maintenir l'éveil, la vigilance

et la formation des médecins sur les problématiques de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé.

Les capacités de mises à jour et de référencement des sources documentaires sont à modifier pour que l'outil soit utilisé en pratique. L'informatique est inéluctable dans la pratique actuelle, il est primordial de préparer des moyens performants pour optimiser la gestion des problèmes associés aux médicaments (PAM).

5. B

IBLIOGRAPHIE

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6. A

NNEXES

Annexe 1. Modifications physiologiques liées à l'âge et conséquences pharmacocinétiques

Modification Effet

Absorption

Ph gastrique augmenté (si atrophie gastrique: diminution de sécrétion

d'acide gastrique) Possible vidange gastrique

retardée

Absorption légèrement diminuée (rarement

significatif)

Débit sanguin splanchnique diminué Surface d'absorption diminuée Motilité gastro-intestinale diminuée Absorption ralentie Distribution

Masse grasse augmentée Volume de distribution et demi-vie des médicaments

lipophiles augmentés Masse maigre diminuée

Masse hydrique diminuée Concentrations plasmatique des médicaments hydrophiles

augmentés

Albumine sérique diminuée Fraction libre plasmatique des médicaments acides très liés

aux protéines augmentée Α1-glycoprotéine acide

augmentée

Fraction libre des médicaments basiques

augmentée

Métabolisme

Débit sanguin hépatique diminué

Effet de premier passage hépatique possiblement

diminué

Masse hépatique diminuée Métabolisme de phase 1 possiblement légèrement

diminué Elimination

Débit sanguin rénal diminué Taux de filtration glomérulaire

diminué

Elimination rénale possiblement altérée source : Shi S, Klotz U.2011 (3)