Mécanismes périphérique de modulation de la force 22

Na amostra clínica analisada foram diagnosticados três doentes com OMIB (caso clínico 1,2 e 3) pois enquadravam-se nos critérios de inclusão da American

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.(39) Todos os doentes realizavam ou

tinham realizado terapia com BFs, não tinham sido submetidos a qualquer tratamento de radioterapia da cabeça ou pescoço e nos casos clínicos 1 e 2 havia osso exposto por mais de 8 semanas.

Apesar de ser referido que é necessário que ocorra a presença de osso exposto,

Scullar et al.(53,54) sugeriram que casos onde não há presença de osso exposto também

devem ser tido em conta no diagnóstico, propondo mesmo uma alteração da definição de osteonecrose. Nesta situação enquadra-se o caso clínico 3, que apesar de não possuir osso exposto, havia presença de sintomas inespecíficos como dor orofacial difusa com especial incidência na zona maxilar e temperomandibular que podem ser consequência da terapia com BFs.(3)

Mais do que definir a OMIB, a American Association of Oral and Maxillofacial

Surgeons sugeriu também um sistema de classificação da OMIB, que foi adoptado nos

casos clínicos analisados. Neste sistema os doentes são agrupados em diferentes estadios, tendo em conta o nível de risco clínico e os sinais e sintomas que apresentam.(3) Na tabela 6 figura a descrição dos estadios, bem como o estadiamento dos doentes da amostra analisada.

O diagnóstico clínico da OMIB é normalmente realizado com base na inspecção visual, e/ou aparência radiográfica.(55) Nos casos clínicos analisados realizou-se inspecção visual, radiografia periapical e panorâmica e exame histológico.

Tipicamente, a área de osso exposto apresenta-se com um aspecto branco – amarelado, variando de alguns milímetros a vários centímetros, encontrando-se cercada

102 O caso clínico 1 e 2 chegaram à clínica já numa fase avançada da lesão, em que a presença de osso exposto era perfeitamente identificável. Apesar disto o local da lesão pode permanecer assintomático por um período variável de semanas a meses, sendo por vezes unicamente identificada a presença de osso exposto na cavidade oral, se perturbar a alimentação, a fala ou higiene oral do doente. Numa fase inicial o osso apresenta-se suave a regular, no entanto mais tarde torna-se rugoso, áspero, sendo mais susceptível a fractura induzida pela mastigação. As secreções purulentas podem estar presentes, assim como fístulas intra e extra orais, podendo desenvolver-se secundariamente à infecção.(55)

Desta forma, quando se está perante um quadro de OMIB, podem ser verificados diferentes sinais e sintomas, sendo a apresentação clínica desta problemática variável. Os sinais e sintomas mais comuns são a dor, edema, eritema, exsudado da mucosa, ulceração dos tecidos moles, supuração, presença de fístulas e mobilidade dentária. Pode haver também a presença de trismos e disgeusia(57,58), como se verificou no caso clínico 1.

O doente pode ainda recorrer à consulta de medicina dentária manifestando uma alteração da sensibilidade na zona afectada pela necrose óssea, devido à compressão do feixe vasculo-nervoso. Por outro lado, em casos de necrose óssea com envolvimento da maxila, podem ocorrer episódios de sinusite maxilar crónica secundária à osteonecrose, com ou sem fístula oro-antral.(57,58)

Apesar das manifestações iniciais da OMIB não serem facilmente identificadas, é essencial o seu despiste numa fase inicial. O doente do caso clínico 3 é um bom exemplo ilustrativo dessa importância, pois enquadra-se num quadro de OMIB em estadio 0. Devido ao facto de neste estadio não haver presença de osso exposto o médico a realizar a história clínica pode ser induzido em erro realizando um subdiagnóstico e não detectando a situação de OMIB. Se não se realizar um correcto diagnóstico inicial, corre-se o risco de, ao realizá-lo numa fase tardia, a OMIB já se encontrar numa fase clínica muito avançada(59), como se verificou nos doentes do caso clínico 1 e 2. É importante ter em conta que um doente para chegar a estadios mais avançados da doença, tem de passar pelos sucessivos estadios prévios que podem ser prevenidos.

103 Os sinais e sintomas mais comuns da OMIB bem como os identificados nos casos clínicos analisados figuram na tabela 4. Quanto ao disgnóstico diferencial da OMIB devem ter-se em conta as condições apresentadas na tabela 5.

104 Tabela 5 – Entidades clínicas usada para realizar no diagnóstico diferencial da OMIB (Adaptado de

Coelho et al.(15))

Tabela 4 – Sinais e sintomas que podem figurar num episódio de OMIB (Adaptado de

105

Estadio da OMIB

Características

Casos Clínicos

Em risco.

Não há indícios aparentes de osso necrosado em doentes em terapia com bifosfonatos

4 e 5

Estadio 0

Não há evidência de osso necrosado, mas existem achados clínicos e sintomas não específicos

3

Estadio 1

Existe osso necrosado e exposto

em doentes que estão

assintomáticos e não têm evidência de infecção

Estadio 2

Existe osso necrosado e exposto com infecção, evidenciada pela dor e eritema na região. Pode haver secreção purulenta

Estadio 3

Existe osso necrosado e exposto em doentes com dor, infecção e um ou mais dos seguintes eventos: osso exposto ou necrótico que abrange a região inferior ao osso alveolar (bordo inferior e ramo da mandíbula, seio maxilar, malar) resultando em fracturas patológicas, fístulas extra-orais, oro-antrais e oro- nasais, osteólise que abrangem o bordo inferior da mandíbula

1 e 2

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