Les urines vésicales et sus vésicales du sujet sain sont stériles. Cependant, la composition de l’urine permet la multiplication rapide de nombreux germes. Ces germes peuvent infecter les urines essentiellement par trois voies :
a- La voie ascendante :
La progression des germes de la vessie au rein est un fait établi. Les bactéries cheminent le long de l’urètre, passent la valve vésico-urétrale et se localisent dans la vessie. Ils peuvent transiter de celle-ci vers l’uretère par l’orifice urétéro-vésical. Le passage de germes de l’urètre vers la vessie est particulièrement facile chez la femme en raison de la présence d’un canal court et surmonté d’un sphincter plus large que chez l’homme. [6]
L’urine infectée du bas appareil urinaire atteint les papilles, les tubes collecteurs où débute une réaction inflammatoire dont l’importance dépend de la virulence du germe et des défenses de l’hôte. [7]
b- La voie hématogène : [7]
L’atteinte rénale est la conséquence d’une localisation septique au cours d’une septicémie. L’origine de ces emboles septiques est multiple : endocardite, foyer infectieux dentaire, digestif, respiratoire ou cutané.
En cas d’atteinte par voie hématogène et contrairement au mécanisme par voie ascendante où le germe atteint la papille, le germe dans ce cas atteint le cortex rénal et s’étend à la médullaire en 24-48 heures. Staphylococcus
auréus et le Streptocoque sont le plus souvent en cause.
c- La voie lymphatique :
Cette voie d’accès reste très controversée.
II-3- Facteurs favorisant la prolifération bactérienne:
a- Facteurs liés à l’environnement: [8],[9]
Des études ont montré que la croissance d’Escherichia coli (E.coli) dans l’urine est nettement influencée par le pH.
Le pH de la muqueuse vaginale est normalement très acide de l’ordre de 4,4. Il apparaît, d’après une étude, qu’il y a une tendance vers une augmentation de la flore d’entérobactéries pour des pH supérieurs à 4,4. [9]
b- Facteurs liés à la bactérie : [8]
b-1- Les pili :
De nombreuses études ont été réalisées sur la capacité d’E.coli d’adhérer aux globules rouges et aux cellules uro-épithéliales. Les structures qui président à cette adhésion sont les pili ou fimbiae, appendices protéiques rigides qui hérissent la bactérie. Il existe deux classes principales de pili chez
E.coli qui peuvent coexister sur une même souche, toutes les deux sont codées
par le chromosome de la bactérie :
- Les pili MS (mannose sensible) : Ils agglutinent des globules rouges de cobaye et permettent une adhésion modérée aux cellules uro-épithéliales, ces deux phénomènes étant inhibés par la présence de mannose. Les bactéries qui possèdent ces pili s’attachent en grand nombre sur la protéine de Tamm Horsfall qui pourrait, de ce fait, être un important mécanisme de défense non immunologique contre l’infection urinaire.
- Les pili MR (mannose résistant): Ils agglutinent les globules rouges humains et permettent une adhésion importante aux cellules uro-épithéliales même en présence de mannose. La plupart des souches d’E.coli isolées des urines de malades souffrant d’une pyélonéphrite
gal-gal (digalactose) et s’attachent sur un récepteur glycolipidique de la cellule épithéliale.
b-2- Les lipopolysaccharides bactériens: [10]
Les lipopolysaccharides bactériens jouent le rôle d’endotoxine qui explique les réactions systémiques accompagnant l’infection à colibacille (fièvre, leucocytose, risque de choc septique), elles agissent aussi sur les fibres musculaires lisses et sont responsables de l’atonie des voies excrétrices qui va contribuer à l’aggravation de l’infection.
b-3- L’antigène K : [11]
Il est exprimé sur la capsule bactérienne, c’est un facteur de virulence important car, doté de charges négatives, il s’oppose à la phagocytose et à l’action de système complément.
c- Facteurs intrinsèques :
C’est un groupe de facteurs de risques liés à l’hôte et qui peuvent accroître le risque infectieux.
c-1- Age et sexe du patient : [12]
résidu vésical, qui accroît le risque de bactériurie ; la présence de microcalculs favorise l’infection chronique de ce résidu.
- Chez la femme: L’IU est favorisée par la faible longueur de l’urètre, la modification de l’acidité vaginale, par la diminution normale des hormones oestrogènes et des sécrétions vaginales après la ménopause. Certaines habitudes d’hygiène (toilettes intimes avec des produits qui déséquilibrent la flore bactérienne habituelle du vagin) facilitent la colonisation du vagin et de l’urètre par des bactéries d’origine digestives.
L’infection est surtout favorisée par les rapports sexuels, car le frottement au niveau du méat urinaire facilite l’entrée dans l’urètre et dans la vessie des microbes normalement présents au niveau du vagin. Souvent, la première infection coïncide avec le début de l’activité sexuelle. L’utilisation de gel spermicide est un facteur favorisant. - Chez le vieillard: Les facteurs favorisants sont :
La fréquence des incontinences fécales et urinaires.
Les troubles de la dynamique vésicale, avec chez l’homme l’hypertrophie prostatique et la perte des défenses physiologiques d’origine prostatique, et une cystocèle chez la femme.
c-2- Vessies neurologiques :
Trois types de désordres en fonction du niveau lésionnel : - Vessie acontractile flasque (neuropathie périphérique)
Rétention vésicale (vessie acontractile)
- Vessie hyperactive spastiques (neuropathie centrale) Fuites par impériosité (contractions vésicales désinhibées) - Dysynergie vésico-sphinctérienne (facteur de gravité)
Vessie hyper active sur un sphincter hypertonique : Hyperpression vésicale
Rétention vésicale.
Leurs traitements, qu’ils fassent appel aux médicaments, aux injections de toxine botulique, aux techniques manuelles (autosondages) ou à la chirurgie, doivent toujours être discutés en fonction de la pathologie initiale, de son pronostic, de son évolutivité, des signes anorectaux et génitosexuels associés, du degré de handicap général et de celui généré par les troubles urinaires eux-mêmes. Leur prise en charge sera au mieux assurée par une équipe multidisciplinaire.
- les diabétiques et cela à cause de la glycosurie qui altère l’activité des polynucléaires, la phagocytose, et la vidange vésicale, ce qui entraine un déséquilibre favorisant l’infection,
- la femme enceinte qui peut développer une pyélonéphrite potentiellement sévère avec risque de sépticémie et mort de l’enfant in utéro,
- les porteurs de valvulopathies avec le risque de greffe oslérienne, - les patients ayant une cardiopathie, une insuffisance rénale ou une
hypertension artérielle,
- les malades souffrant de malnutrition.
d- Facteurs extrinsèques : [17]
Ces facteurs comprennent toutes les manipulations de l’arbre urinaire. Cathétérisme et infections nosocomiales: [13],[18],[19]
L’infection urinaire est la plus fréquente des infections intra-hospitalières dites nosocomiales. Le sondage urinaire en est la cause la plus fréquente. L’incidence de l’IU est de 0,5% à 5% après un cathétérisme isolé, s’il est laissé en place (= sonde à demeure), la moitié des sujets sont infectés au 3ème jour, et la quasi-totalité au 10ème jour. Les bactéries le plus souvent en cause sont Serratia et Pseudomonas, souvent résistantes aux antibiotiques habituellement utilisés.
d’urine et déterminer quel sera l’antibiotique efficace si des signes cliniques apparaissent, en particulier de la température : le traitement doit alors être énergique, par voie intraveineuse le plus souvent, pour éviter une septicémie avec choc qui peut être mortel.
La prévention des IU nosocomiales est très importante et représente une priorité de santé publique. Elle passe par l’utilisation la plus réduite possible du cathétérisme urinaire, si le cathétérisme est indispensable, le personnel doit respecter les protocoles écrits d’asepsie, entretenir une diurèse abondante, faire la toilette périnéale avec du savon alcalin, éviter les lavages de vessie avec antiseptiques, remplacer le cathéter s’il fonctionne mal.
II-4-Moyens de défense du système urinaire: [12], [20]
Les principaux moyens naturels de défense contre l’infection urinaire sont des moyens aspécifiques:
- volume du flux urinaire (environ 1,5 l par jour) appelé diurèse, - vidanges régulières et complètes de la vessie (4-5 fois par jour), - intégrité et imperméabilité de la muqueuse (urothélium) qui recouvre
les cavités urinaires,
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I- FORMES SYMPTOMATIQUES : En pratique, on distingue :
- Les IU sans fièvre, limitées à l’urètre (urétrite) et à la vessie (cystite), gênantes mais bénignes.
- Les infections accompagnées de fièvre, touchant les reins (pyélonéphrite aiguë), la prostate (prostatite aiguë), le testicule (orchite) ou l’épididyme (épididymite), qui peuvent être graves. La fièvre est liée au passage du microbe dans le sang (bactériémie). Le risque est l’aggravation de l’infection, et la septicémie.
- Les infections dites "compliquées" qui surviennent après une intervention, en cas d’obstruction (adénome de la prostate, anomalie anatomique, vessie neurologique, calcul, sondage…), ou dans un contexte particulier (ménopause, diabète...) qu’il faut éventuellement traiter en même temps que l'infection. [12],[21]
I-1- Infections urinaires chez la femme :
a- Cystite : [12],[22]
Ce terme doit être réservé à la femme, car chez un homme une cystite s’accompagne d’une prostatite. Les signes comportent brûlures urinaires, pollakiurie, dysurie, parfois hématurie due à un purpura de la muqueuse vésicale, absence de fièvre, présence dans les urines de germes et de leucocytes.
Il faut distinguer les cystites uniques ou survenant à un intervalle très espacé et les cystites récidivantes plus de 3 ou 4 fois dans l’année. [22]
- La cystite aiguë simple : elle touche la femme entre 15 et 65 ans, sous
la forme d’un épisode isolé, en dehors de toute autre maladie associée. Le diagnostic de la cystite simple est clinique, et l’examen des urines au laboratoire (ECBU) est habituellement inutile dans ce cas précis. En cas de cystite, la plupart des femmes ont des globules blancs altérés dans les urines et du sang dans les urines dans 50% des cas.
- La cystite récidivante : elle est définie par la survenue de 4 épisodes
par an ou plus. L’infection qui récidive malgré la stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace, doit faire évoquer l’existence d’un réservoir bactérien (calcul, corps étranger, tumeur de vessie, malformation…). Dans ces cas, une échographie rénale et/ou une cystoscopie sont souvent utiles, en fonction du contexte et de l’age de la patiente. Une infection récidivante avec le passage d’air dans l’urine (sensation d’uriner de l’eau
- Chez la femme âgée : la cystite est souvent favorisée par l'atrophie de
la muqueuse vaginale qui apparaît après la ménopause, et qui entraîne une diminution des sécrétions vaginales.
b- Pyélonéphrite :
b-1- Pyélonéphrite aiguë: [23],[24]
La pyélonéphrite est définie par l'existence d'une infection bactérienne intéressant le bassinet et l'interstitium rénal. [23]
Le tableau clinique associe une douleur, en règle unilatérale, de la fosse lombaire et un syndrome infectieux avec hyperthermie souvent supérieure à 39 °C s’accompagnant de frissons, nausées, vomissements, de signes de cystite et d’une pyurie. La douleur lombaire associée est l’élément déterminant du diagnostic et différencie pyélonéphrite aiguë et cystite où il n’y a pas de douleur lombaire mais une pollakiurie et une dysurie. De plus dans la cystite, il n’y a ni syndrome infectieux majeur, ni syndrome inflammatoire. [24]
b-2- Pyélonéphrite gravidique : [7]
b-3- Pyélonéphrite xanthogranulomateuse: [7]
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une maladie inflammatoire chronique du rein qui résulte d’une réponse anormale des macrophages à une infection. Il en résulte une destruction du parenchyme rénal remplacé par des macrophages contenant des lipides. La maladie débute dans le bassinet infecté. Les macrophages augmentent de taille, contiennent des bactéries non digérées (le plus souvent Escherichia coli ou Proteus mirabilis) et remplacent progressivement le parenchyme rénal.
Typiquement la pyélonéphrite xanthogranulomateuse atteint la femme d’âge moyen, qui présente une fièvre récurrente, une douleur du flanc, un syndrome inflammatoire, voire une infection urinaire.
c- La malakoplakie rénale : [7]
Elle atteint la femme, et en général dans un contexte d’infection urinaire: pyurie, bactériurie, brûlures mictionnelles. Elle peut être de découverte fortuite.
C’est une affection inflammatoire chronique habituellement associée à une infection à Escherichia coli. Les conduits urinaires (en particulier la vessie) sont le plus souvent intéressés mais le bassinet, l’uretère, le rein et d’autres organes (en dehors de l’appareil urinaire) peuvent être atteints.
Sur le plan pathogénique, on incrimine une réaction altérée de l’hôte à l’infection, en relation avec un dysfonctionnement de l’activité macrophagique des leucocytes. Ces derniers seraient incapables de détruire et
I-2- Infections urinaires chez l’homme :
a- Prostatite : [23],[25]
La prostatite aiguë est une inflammation aiguë d'origine microbienne de la glande prostatique. Elle est exceptionnelle chez l'enfant, et sa fréquence augmente avec l'âge. Toute infection du bas appareil urinaire masculin a une potentialité d'atteinte prostatique : elle doit donc être explorée et traitée en conséquence.
La contamination bactérienne se fait le plus souvent par voie ascendante urétrale : dans ce cas, les germes en cause sont essentiellement des entérobactéries, dont 80 % d' E.coli. La contamination peut également être iatrogène, avec le risque de germes multi-résistants.
a-1- Prostatite aiguë: [24],[26]
Elle est souvent consécutive à une infection urétéro-vésicale à entérobactéries (essentiellement Escherichia coli). Elle peut également faire suite par voie hématogène à une infection à distance, staphylococcique ou autre.
Au toucher rectal (doux pour ne pas provoquer de décharge bactériémique), la prostate est douloureuse et oedématiée. Le diagnostic se fonde sur la présence de germes dans les urines ou à l’écoulement urétral et l’existence de signes d’inflammation.
Une prostatite impose une échographie de tout l’appareil urinaire comportant un examen par sonde endorectale à la recherche de calcifications et d’abcès. Après quelques jours de traitement, une urographie intraveineuse et une étude du bas appareil doivent être faites, en particulier de l’urètre.
a-2- Prostatite chronique : [27]
Les prostatites chroniques font suite à une prostatite aiguë ou apparaissent progressivement sans que l’on puisse en dater le début. Elles sont associées à des lésions infectieuses de l’urètre et des voies spermatiques que montrent les examens uro-radiologiques. Au toucher, la prostate est hypertrophique, parfois oedémateuse ou pseudo-adénomateuse et surtout douloureuse. Un examen uro-radiologique soigneux du canal urétral est important, car on découvre souvent un rétrécissement de l’urètre.
b- Urétrite aiguë: [12]
L’infection de l’urètre entraîne chez l’homme une difficulté à uriner (dysurie), une douleur à l’écoulement de l’urine, et généralement un écoulement urétral. Le plus souvent lié à Chlamydia trachomatis, à un Mycoplasme (écoulement clair) ou à Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre d’aspect purulent, typique du gonocoque). Les autres agents
Chez l’homme, l’urétrite non traitée correctement expose au risque ultérieur de rétrécissement de l’urètre.
c- Epididymite aiguë : [28]
L’épididymite est une tuméfaction douloureuse d’un ou des deux épididymes de fréquence variable avec fièvre, dysurie et pyurie. Chez l’homme jeune, elle est en général associée à une urétrite de transmission sexuelle alors que chez l’homme plus âgé, elle est très souvent associée à une prostatite.
I-3- Infections urinaires survenant chez les deux sexes :
Abcès rénal : [7]
En l’absence de facteur de risque ou de gravité, l’évolution vers un abcès du rein est rare, car en règle générale, les pyélonéphrites sont traitées précocement, de façon adéquate et se résolvent sans séquelle. L’abcès résulte de la confluence de microfoyers multiples purulents. Il est en règle unique, mais peut être multiple. Cliniquement, il est évoqué devant la persistance d’un état fébrile chez un patient traité pour pyélonéphrite, une douleur lombaire persistante, spontanément ou à la palpation d’une fosse lombaire.
II- FORMES ASYMPTOMATIQUES: [23],[30]
+ Une bactériurie asymptomatique (BA) est une infection de l’appareil urinaire qui ne présente aucune manifestation clinique. Il s’agit d’une situation apparemment bénigne et transitoire, qui le plus souvent ne justifie aucun traitement antibiotique. Par contre dans certaines situations (grossesse, uropathie), le risque d’évoluer vers une IU symptomatique est élevé, un traitement antibiotique contrôlé par un ECBU est recommandé dès la découverte de la BA.
- Les BA concernent essentiellement les femmes : entre 15 et 25 ans 2 à 3% des femmes ont une BA, cette prévalence atteint 15 à 30% au-delà de 65 ans.
- Au cours de la grossesse, la prévalence des BA est de 2,3 à 17,5%. Le risque essentiel de la BA est la survenue d'une pyélonéphrite dans 20 à 40% des cas, grave pour la mère, mais aussi pour le foetus, menacé de la prématurité.
- En cas de diabète, la BA est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.
- En cas de sondage (sonde vésicale à demeure) la BA correspond à une uroculture quantitative positive (100.000 organismes/ml), sans qu’il y ait plus de deux germes différents isolés, alors qu’en absence de sondage, deux urocultures quantitatives consécutives positives (100.000
III- CIRCONSTANCES PARTICULIERES:
III-1- La femme enceinte : [24]
- La grossesse est une situation physiologique favorable à la survenue d’IU, d’autant plus que la parturiente est plus âgée et/ou multipare.
- La présence en début de grossesse d’une bactériurie est hautement corrélée à la survenue d’une pyélonéphrite aiguë au cours de la grossesse. Le syndrome fébrile peut même être à l’origine de fausses couches tardives ou d’accouchements prématurés.
III-2- Chez l’enfant : [14]
L’IU est considérée chez l’enfant, comme une affection sévère en raison du risque de cicatrices corticales menaçant la croissance et l’avenir fonctionnel du rein. De plus, elle est souvent révélatrice d’une uropathie malformative, facteur de récidives infectieuses et de séquelles rénales.
III-3- Chez le nouveau-né : [5],[31]
III-4- Chez le diabétique : [20],[32]
Les diabétiques ont souvent une bactériurie asymptomatique qui, en raison de la glycosurie, de la parésie vésicale et des troubles des fonctions granulocytaires de ces malades, peut se compliquer d’une pyélonéphrite sévère, souvent septicémique imposant l’hospitalisation en unité de soins intensifs.
Une complication particulière est la nécrose papillaire. Le tableau est celui d’une pyélonéphrite grave. Deux signes cliniques peuvent attirer l’attention: l’apparition d’une hématurie macroscopique et surtout l’élimination dans les urines de fragments de papille recueillis par tamisage des urines.
III-5- Chez les transplantés rénaux : [24]
Les transplantés rénaux sont susceptibles de faire des pyélonéphrites, surtout dans les deux mois suivant la transplantation. L’immunosuppression et l’anastomose urétérovésicale forment un terrain favorable à l’infection urinaire. Le rein transplanté étant coupé de ses connexions nerveuses, la pyélonéphrite peut être indolore. Cette infection peut favoriser un rejet du transplant.
III-6- Chez le sujet âgé : [24]
L’alitement étant un facteur favorisant, les vieillards développent fréquemment des pyélonéphrites aiguës souvent graves de diagnostic tardif (30% des septicémies du vieillard sont d’origine urinaire) devant motiver une
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I- EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU) :
Introduction : [1]
Le diagnostic des IU repose sur la clinique et l’examen cytobactériologique des urines.
La culture permet de préciser l’espèce bactérienne, de quantifier la bactériurie et d’effectuer un antibiogramme.
L’examen cytobactériologique des urines impose des techniques de prélèvement rigoureuses, des conditions de conservation et de réalisation précises ainsi qu’une interprétation critique des résultats.
I-1- Prélèvement : [1],[33]
La quantité de bactéries présentes dans les urines est largement dépendante des méthodes de prélèvement et de conservation des urines :
- le recueil par collecteur d’urines (poche à urine) expose à un nombre important de fausses bactériuries pouvant dépasser les seuils de bactériurie habituellement considérés comme significatifs ;
- la leucocyturie peut être retardée de 24 heures ou absente chez certains patients (neutropénie ou chez le nouveau-né).
Cette difficulté du diagnostic expose à deux types de conséquences : - un diagnostic par excès, erreur la plus fréquente souvent liée à des
conditions de prélèvement inadéquates ou à une mauvaise interprétation des résultats, entraîne la prescription de traitements
- à l’inverse, l’absence ou le retard de diagnostic (donc de traitement) d’une IU expose à des complications potentiellement sévères, notamment l’apparition de localisations infectieuses à distance (septicémie, abcès) et, à plus long terme, l’apparition de cicatrices rénales.
+Différents cas de prélèvement d’urines :
L’objectif est de recueillir l’urine vésicale, normalement stérile, en évitant sa contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise l’urètre et la région périnéale.
a- Cas général habituel (recueil au milieu du jet): [34],[35],[36]
C’est la technique la plus simple chez les personnes qui contrôlent leurs mictions. Après lavage des mains, la région péri- urétrale doit être désinfectée à la chlorhexidine ou au savon puis rincée, la désinfection doit se faire d’avant en arrière chez la femme et en nettoyant le gland et le prépuce chez l’homme. Le rinçage après la désinfection évite la présence d’antiseptique dans les urines, ce qui pourrait fausser les résultats en empêchant la culture des