Lymphomes gastriques de la zone marginale du MALT dits de faible malignité :

Il s’agit essentiellement de LG localisés (96 %). Dans près de 80 %, le lien avec une infection chronique à H. pylori a été établi ce qui a amené à proposer en premier traitement une éradication de la bactérie [98]. Le traitement et le suivi de ces lymphomes sont actuellement relativement bien codifiés et consensuels parmi les groupes européens. Mais on connaît encore mal leur physiopathologie et leur devenir à long terme, si bien que leur prise en charge dans le cadre de protocoles prospectifs est conseillée.

Il est maintenant admis que 80 % des lymphomes gastriques au statut H.

pylori positif, de stade IE peuvent régresser après éradication de H. pylori alors

que les stades IIE ont peu de chance de régresser [99,100–101]. Les chances de rémission sont d’autant plus importantes que l’atteinte pariétale est limitée à la muqueuse voire à la sous-muqueuse à l’échoendoscopie [102, 103,104]. La régression histologique peut s’observer entre le sixième et dix-huitième mois après le traitement.

Les contrôles endoscopiques étant faits tous les quatre mois la première année puis tous les six mois pendant deux ans, les patients sont suivis ensuite annuellement (clinique, endoscopie et biopsies) pendant au moins dix ans. Le recul maximal du suivi des premiers patients en rémission après antibiothérapie est actuellement de six ans [105]. Dans un nombre non négligeable de cas il persiste un clone tumoral détectable par PCR [106]. Celui-ci ne semble toutefois

pas avoir de grande signification clinique. Nous avons par ailleurs démontré par une collaboration GELD et l’équipe anglaise de Isaacson que la présence de la translocation t(11;18) (q21;q21) dans les cellules tumorales était liée à la résistance du lymphome à l’éradication de H. Pylori [107–108]. Cette translocation est présente dans 30 % des LG et conduit à un transcrit de fusion résultant de la juxtaposition de deux gènes : gène API2sur le ch 11 et le gène

MLT sur le ch 18.

D’autres études seront nécessaires pour confirmer l’utilité de la recherche de la t(11;18) en pratique clinique.

Le résultat des biopsies perendoscopiques au cours du suivi est parfois trompeur (faux négatifs) aussi la rémission ne pourra être affirmée qu’en l’absence de prolifération lymphomateuse à l’histologie lors de deux contrôles successifs.

Les prélèvements doivent toujours être multiples et leur analyse confrontée aux données de l’écho-endoscopie, qui doit être systématique initialement et au cours du suivi.

C’est en l’absence de régression histologique du LG après un suivi suffisamment long (18 mois) ou en cas de persistance d’une ulcération importante à l’endoscopie aux premiers contrôles (ou a fortiori en cas de progression) que se discute une alternative thérapeutique. C’est aussi le cas des lymphomes gastriques au statut H. pylori négatif. On a le choix entre un traitement locorégional ou une chimiothérapie (Fig. 33).

Dans les LNH ganglionnaires de faible malignité, le seul recours thérapeutique est la chimiothérapie, car ils sont disséminés dans plus de 70%des cas. Malheureusement, aucun protocole de chimiothérapie n’a actuellement clairement démontré son efficacité sur l’amélioration de la survie (médiane de survie 8 ans). Néanmoins deux équipes ont évalué pour les lymphomes gastriques localisés de faible malignité une monochimiothérapie au long cours (agents alkylants le plus souvent) et rapportent des rémissions initiales allant de 34 à 75 % [109,110]. Des complications à distance, non exceptionnelles, des alkylants au long cours, telles que les myélodysplasies et néoplasies vésicales ont de plus été rapportées.

Il n’existe pas à l’heure actuelle, dans les lymphomes gastriques de faible malignité d’expérience suffisante pour recommander la chimiothérapie.

Le caractère longtemps localisé du lymphome gastrique et la difficulté d’obtention de rémission vraie par chimiothérapie dans l’expérience des LNH ganglionnaires de faible malignité doivent ainsi logiquement conduire à proposer un traitement locorégional (chirurgie ou radiothérapie). Pour les localisations gastriques, cinq études rapportent une survie globale liée au lymphome et sans rechute à cinq ans proche ou égale à 100% après résection chirurgicale complète du lymphome (moyenne de suivi de 4 à 8 ans) [111,112– 113].

La difficulté est l’évaluation préopératoire précise de l’étendue locorégionale du lymphome, afin de proposer l’intervention chirurgicale conduisant à sa résection complète. On connaît en effet l’existence de formes multifocales au niveau gastrique de plus les biopsies endoscopiques et l’écho-endoscopie peuvent être prises en défaut pour préciser l’extension en surface du LG [114]. La nécessité d’une résection radicale fait donc proposer de principe une gastrectomie totale. Cette dernière a l’avantage dans les grosses tumeurs de s’assurer de l’absence de transformation en haute malignité ou d’adénocarcinome associé.

La mortalité de la gastrectomie totale est évaluée à 2,5 % dans les séries récentes et la morbidité à distance est estimée entre 10 et 15% en dehors de l’amaigrissement quasi constant. L’absence de rechute à distance après exérèse radicale plaide en faveur de l’attitude chirurgicale. Néanmoins, certains reculent devant l’importance de ce geste, surtout en cas de simple infiltrat lymphomateux résiduel après éradication de la bactérie, pour lequel on propose maintenant une radiothérapie. Il en est de même chez le sujet âgé compte tenu du caractère peu évolutif de la maladie où l’abstention thérapeutique avec surveillance peut même la remplacer.

La radiothérapie exclusive en cas d’échec du traitement antibiotique est une alternative à la chirurgie, et ses résultats dans les lymphomes gastriques sont en cours d’évaluation.

Enfin, en cas d’exceptionnelle dissémination médullaire, ORL, pulmonaire, ganglionnaire ou à un autre tissu du MALT, le seul recours thérapeutique est la chimiothérapie. Il n’existe actuellement aucun argument qui étaye la supériorité d’une polychimiothérapie (de type CHOP par exemple, doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine et prednisone) sur une monochimiothérapie orale par un agent alkylant (chlorambucil ou cyclophosphamide).

Il faut insister sur le fait, qu’avant chaque décision de modification de traitement, il est important d’évaluer avec précision la maladie résiduelle histologique en corrélation avec l’aspect endoscopique et la symptomatologie. Aucun nouveau traitement ne se justifie dans l’urgence d’autant que l’évolution vers la rémission est un phénomène continu, parfois retardé par rapport au traitement initial. à titre d’exemple, un patient asymptomatique avec une endoscopie normale ou ne montrant qu’un aspect « pseudogastritique » et un