La logique territoriale ayant présidé à la création des agences régionales de santé s’est

thématique portée par l’Institut national du cancer

Si l’insertion de l’INCa parmi les structures qui lui préexistaient dans le champ de la recherche a provoqué des difficultés initiales, une difficulté est apparue avec le tournant pris en faveur du pilotage de la politique de santé en région par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST)² qui crée les agences régionales de santé (ARS). Investies d’une mission de coordination de l’ensemble des politiques de santé dans un cadre territorial, les ARS s’inscrivent dans une perspective différente de celle portée par

1 Rapport d’information déposé par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en conclusion des travaux de la mission sur les agences sanitaires présenté par Yves Bur le 6 juillet 2011.

2 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

l’INCa. De fait, non prévues par la loi, les relations entre les deux se sont révélées difficiles :

- de son côté, l’INCa redoutait d’être dépossédé de son champ d’action, au moment même où il était parvenu à s’affirmer après une création difficile. De plus, la création des ARS a eu pour conséquence directe la rupture des relations développées jusqu’alors avec les référents cancer dans les agences régionales de l’hospitalisation, l’ancien organisme régional de gestion des hôpitaux, ainsi qu’avec les directions régionales des affaires sanitaires et sociales ;

- du côté des ARS, la vision spécifique portée par l’INCa s’ajoutait à la prise en compte des compétences des autres agences sanitaires, de l’assurance maladie et des directions d’administration centrale, de sorte qu’il était complexe pour elles de coordonner tous ces apports dans leur mise en œuvre de la politique de santé en région. La multiplication des plans nationaux a pu constituer une difficulté pour les ARS lors de l’élaboration de leurs priorités régionales.

De surcroit, le fonctionnement prévu par le secrétariat général du ministère des affaires sociales conduisait à centraliser les demandes adressées aux ARS auprès du comité national de pilotage des ARS, rendant impossible toute communication directe entre l’INCa et les équipes des ARS, à l’exception des sollicitations de leur part sur des questions relatives au cancer. Cette relation asymétrique a contribué à rendre plus difficile l’articulation entre les échelons national et régional dans la politique de lutte contre le cancer durant le deuxième plan cancer (2009-2013). Aussi le rapport final du deuxième plan cancer¹ souligne-t-il sa déclinaison hétérogène selon les régions. Cette mise en œuvre différente en région s’explique également par un calendrier défavorable, dans la mesure où le deuxième plan cancer a été lancé alors même que les instances et les outils de la planification de la politique régionale de santé se trouvaient refondus par la loi HPST.

Toutefois, afin de diminuer les inégalités territoriales en matière de cancer, assurer une articulation entre l’INCa et les ARS est devenu une priorité. Déjà, l’INCa s’était efforcé d’associer les ARS à ses actions et à sa gouvernance, en nommant un représentant des directeurs généraux des ARS comme membre de son conseil d’administration, en tant que personnalité qualifiée.

Surtout, les relations ont considérablement évolué à partir de 2014 avec le troisième plan cancer, qui place la lutte contre les inégalités parmi ses axes prioritaires. De fait, les ARS sont pleinement associées à la gouvernance du plan ; elles sont pilotes de la mise en œuvre du plan cancer dans leur région. Dans le cadre de son rôle de pilotage opérationnel du plan cancer 2014-2019, l’INCa coordonne les relations avec les ARS. Un représentant des directeurs généraux des ARS participe aux instances de pilotage que sont le

1 « Rapport final au Président de la République », plan cancer 2009-2013, juin 2013.

comité de pilotage interministériel et le comité de suivi. Deux dispositifs complètent cette articulation :

- afin de veiller à l’interface entre le niveau national et régional, un groupe de six ARS volontaires a été institué¹, chargé d’examiner et de se prononcer sur les questions liées à la mise en œuvre du Plan cancer en région ;

- par une instruction conjointe du secrétariat général du ministère des affaires sociales, des directions d’administration centrale et de l’INCa, les ARS ont été invitées à décliner le plan par des feuilles de route régionales.

Elles ont fait l’objet d’une analyse par l’INCa, qui a souligné la mobilisation des ARS et leur implication dans la politique de lutte contre le cancer. Les ARS produisent annuellement un bilan de réalisation de leur feuille de route respective qui sera complété par une fiche élaborée par l’INCa pour chaque ARS mettant à leur disposition les données de leur région.

Le troisième plan cancer a donc permis d’assurer les relations entre l’INCa et les ARS, qui ont ainsi pu développer des relations de travail fécondes. Un protocole des relations entre les ARS et l’INCa a été élaboré en mai 2015. Les ARS sont associées aux travaux menées par l’INCa sur l’évolution de l’organisation territoriale, en réponse aux saisines et aux sollicitations d’une part de la direction générale de la santé (DGS) pour ce qui concerne l’évolution des missions et de l’organisation des structures de gestion du dépistage, et d’autre part de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) pour ce qui concerne l’évolution des missions des réseaux régionaux de cancérologie (RRC) et des centres de coordination en cancérologie (3C). Tant dans la conception que dans la mise en œuvre des politiques qu’il initie, l’INCa associe les ARS.

De façon générale, l’INCa est l’expert, chargé d’élaborer et de coordonner les actions de lutte contre le cancer au plan national, tandis que les ARS doivent décliner ces mesures régionalement, en adaptant autant que possible l’offre de soins aux préconisations de l’INCa, en vérifiant la conformité des établissements aux normes ou la qualité des relations entre les divers intervenants en matière de soins.

1 Ce groupe réunit les ARS de Bourgogne, Corse, Franche-Comté, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées et de l’Océan indien.

III. PARTICIPANT À L’EFFORT DE CONSOLIDATION BUDGÉTAIRE,