Esta tese procurou traçar um panorama dos Conselhos Municipais de Saúde e sua atuação no controle social, destacando as reais dificuldades de mobilização e organização, assim como sua participação na formulação e implementação da política, considerando o contexto da política e do sistema de saúde no Estado do Pará.
A trajetória histórica da Amazônia, especialmente no Pará, possibilitou compreender as influências marcantes que alguns eventos tiveram na cultura do povo paraense, os avanços e retrocessos, como lutaram e resistiram, e o que pode ter exercido influência nas ações dos Conselhos de Saúde. A realidade paraense mostra que as lutas para “fazer parte” de um país tão vasto territorialmente foram muitas. O descaso das autoridades para com a região atravessou séculos. São muitos os interesses em jogo, mas pouco se sabe de seus moradores, o que pensam, suas necessidades e interesses.
O Pará, como observado na PAMS (IBGE, 2010), é o segundo Estado mais carente de hospitais e postos de saúde do País. Belém é uma referência na saúde entre os Estados nortistas, com a maior média da região: 4,8 postos médicos. No entanto, a média dos demais municípios paraenses não chega nem a um posto médico para cada grupo de mil pessoas. A concentração de serviços em algumas áreas e em outras não, nos faz crer a falta de uma organização que leve em conta as necessidades de saúde de cada população. Não se pode desconsiderar as regiões mais ricas do Estado: são as que mais concentram serviços. O sistema de saúde é precário para os municípios mais pobres, ainda rurais, que sobrevivem da pesca e de pequenos comércios, dependentes dos serviços públicos para atenderem suas necessidades de educação e saúde.
Os Conselhos Municipais de Saúde, como mecanismos para estabelecer a estabilidade das relações e sustentar uma determinada correlação de forças, estão menos para exercer esta função e mais para ser parceiro, o embate, ou o conflito, é evitado com o propósito de não prejudicar os usuários do SUS, como vimos nos depoimentos dos presidentes entrevistados dos dois Conselhos, de Belém e Melgaço.
O poder e a autoridade nos Conselhos Municipais de Saúde na perspectiva de seus presidentes, quando representantes dos usuários, ainda estão longe de ser uma realidade. Percebe-se que a Secretaria de Saúde exerce uma forte influência nas decisões dos Conselhos, apesar de muitos, no Pará, terem o presidente, representante dos usuários. A Secretaria vê, por vezes, os Conselhos como um obstáculo para o encaminhamento das ações e para a aprovação das prestações de contas. Os Planos Municipais de Saúde já vêm prontos – o ideal seria os Conselhos participarem da sua elaboração. No entanto, atuam, por vezes, em processos meramente protocolares. Funções legitimadoras das decisões tomadas no interior da estrutura estatal.
Mesmo que os conselheiros de saúde, que fazem parte do segmento dos usuários, serem conhecedores da realidade local, no entanto, conservam uma prática assistencialista, imediatista e emergencial da política de saúde diante da insuficiência do sistema de saúde para atender as necessidades da população. Mas, ao mesmo tempo, tem uma concepção de coletivo, de organização, de pensar a população como um todo e se colocar nela, como usuário do sistema. Por outro lado, na visão do gestor a tendência é pensar quantitativamente em termos de saúde, dar conta de números, de resultados e menos das demandas por qualidade, principalmente nos programas. O desafio é aliar essas duas visões na busca de uma atenção em saúde melhor, mais propositiva.
Nos Conselhos de Saúde, de acordo com o estudo, a fiscalização enquanto instrumento de controle da execução da política de saúde priorizou o funcionamento dos serviços. No entanto, a concepção de saúde sob a ótica curativo-assistencial não faz parte necessariamente do discurso dos conselheiros, mas sim a importância das ações preventivas, enquanto discurso. Entretanto, o presidente entrevistado do Conselho de Melgaço possui uma concepção mais abrangente sobre as ações preventivas, foi mais propositivo no que se refere à educação em saúde.
De acordo com a pesquisa e análises desenvolvidas nesta tese, entende-se que os Conselhos Municipais de Saúde no Pará, especialmente em Belém e em Melgaço, não conseguiram ainda cumprir a função de participar na formulação de estratégias da política de saúde. Cabe ainda destacar entre os presidentes do Conselho de Belém e de Melgaço, a partir das suas falas, os seguintes aspectos: a
dimensão do conhecimento do presidente do Conselho de Belém sobre a realidade de saúde do município é fragmentada, localizada, limitada; do segundo, de Melgaço, é mais abrangente, relaciona a saúde com outros aspectos de vida da população, além de estabelecer parâmetros entre outras realidades, tem clareza das dificuldades e deficiências do Conselho Municipal de Saúde em sua atuação no controle social, e aponta os desafios mais concretos para os próximos anos, principalmente no que se refere à participação da sociedade civil organizada neste espaço.
Os Conselheiros de Saúde, porém, não se transformaram totalmente em meros “carimbadores de despesas” no âmbito dos sistemas municipais e estaduais de saúde. Buscam entender o porquê daquelas ações e não de outras. Mostram que também tem poder, através de uma assinatura que seja, que dependem deles a garantia de recursos, mas ao mesmo tempo se mostram inseguros por tamanha responsabilidade.
A regulação na saúde, admite-se, tanto do setor público, como do privado, se dá à margem das instâncias de controle social do SUS – é uma atribuição das comissões intergestoras. As criações dos Conselhos e dos fundos públicos constituíram-se arenas públicas de disputa pela destinação dos recursos do fundo público da saúde, embora se possa perceber as dificuldades para o exercício do controle social.
Percebe-se, nos depoimentos dos entrevistados, um esforço para garantir que a sociedade civil mantenha-se como um espaço objetivo que funciona como elemento de mediação, organiza os interesses, projeta o mundo da vida através do Estado, espaço sociológico objetivo do Estado. A sociedade civil, na concepção gramsciana, é um espaço de cultura, espaço para organizar a luta pela hegemonia. As cidades hoje provocam uma fusão de interesses, criando o impulso ao associativismo. O desafio será criar um núcleo hegemônico.
A sociedade civil deve se organizar para o enfrentamento, materializar estratégias de conquistas de espaços periféricos a partir dos quais se vai avançando progressivamente para o centro do poder. O desafio da construção hegemônica, na concepção gramsciana, é de natureza ético-política, é de natureza intelectual e moral, é de natureza cultural, é de natureza educacional. Hegemonia para
emancipação – é projeto emancipador. Ter disponibilidade de recursos intelectuais abrangentes para as pessoas, no sentido de conquistar autonomia intelectual.
Portanto, é preciso pensar a atuação dos Conselhos de Saúde em todos os níveis da organização, do âmbito da gestão para o da formulação da política e, logo, do planejamento em saúde. Esse deslocamento implica na ampla mobilização popular e a garantia da participação democrática nas conferências de saúde. As conferências se fortalecendo como instâncias populares e democráticas de participação social na saúde, as forças articuladas em torno do SUS poderão repensar os processos e os mecanismos de controle e gestão.