Tableau 1: la classification cytomorphologique (FAB) de LAL ... 51 Tableau 2: la classification immunologique de la LAL-B ... 54 Tableau 3: la classification immunologique de la LAL-T ... 54 Tableau 4: score d’identification de la lignée en cause ... 55 Tableau 5: les translocations récurrentes observées dans les LAL et leurs pronostics ... 62 Tableau 6: les principaux facteurs pronostiques des LAL ... 63 Tableau 7: La répartition géographique des cas diagnostiqués ... 93 Tableau 8 : selon : Répartition le syndrome anémique ... 93 Tableau 9: La répartition selon le syndrome hémorragique ... 94 Tableau 10: La répartition selon le syndrome infectieux ... 94 Tableau 11: La répartition selon l’association du syndrome anémique avec le syndrome hémorragique ou infectieux ... 94
Tableau 12: la répartition des cas selon l’association des trois signes d’insuffisance
médullaire ... 95
Tableau 13: la répartition selon le syndrome tumoral ... 95 Tableau 14: La répartition selon le type de syndrome tumoral ... 95 Tableau 15: La répartition selon l’association syndromique ... 96 Tableau 16: Les résultats de l’hémogramme ... 98 Tableau 17: la répartition des cas selon l’anémie ... 98 Tableau 18: la répartition des cas selon la thrombopénie ... 99 Tableau 19: la répartition des cas selon la leucopénie ... 99 Tableau 20: la répartition des cas selon l’hyperleucocytose... 99 Tableau 21: la répartition des cas selon la neutropénie ... 99 Tableau 22: la répartition des cas selon la pancytopénie... 100
Tableau 23: Les résultats de myélogramme ... 100 Tableau 24: la répartition des cas selon l’âge pronostic ... 105 Tableau 25: la comparaison des résultats de l’étude cytomorphologique de LAL chez
l’enfant ... 109
LA PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE ...1 I. Introduction ...2 A. Historique ...2 B. Généralités ...4 II. Définition ...5 III. Physiopathologie ...5 1. Hématopoïèse ...5 a) Compartiment des cellules souches ...5 b) Compartiment des progéniteurs ...5 c) Compartiment des précurseurs ...6 d) Compartiment de maturation ...7 2. La lymphopoïèse ...7 3. Leucémogenèse ...9 IV. Profil épidémiologique ... 10 1. Epidémiologie ... 10 a. Incidence ... 10 b. La survie ... 11 2. Facteurs étiologiques ... 12 2.1 Facteurs exogènes ... 12 a. Les radiations ionisantes ... 12 b. Les radiations non ionisantes, champs électromagnétiques ... 13 c. L’exposition aux pesticides ... 13 d. Certaines expositions chimiques ... 13 e. Les infections virales ... 14 2.2 Facteurs endogènes ... 14 a. Facteurs génétiques ... 14 V. Les signes cliniques ... 14 1. Le syndrome d’insuffisance médullaire ... 14 a. Le syndrome anémique... 14 b. Le syndrome hémorragique ... 15 c. Le syndrome infectieux ... 15 2. Le syndrome tumoral ... 15 a. Atteintes tumorales lymphoïdes ... 15 b. Atteintes tumorales non lymphoïdes ... 17 b.1 Atteinte neuroméningée ... 17
b.2 L’atteinte testiculaire ... 17 b.3 L’atteinte ostéo-articulaire ... 17 b.4 Atteinte cutanée ... 19 VI. Diagnostic biologique ... 19 1. Diagnostic positif ... 19 a. L’hémogramme ... 19 a.1 Définition ... 19 a.2 prélèvement ... 19 a.3 interprétation ... 20 a.4 Le frottis sanguin ... 20 b. Myélogramme ... 21 b.1 Définition ... 21 b.2 Prélèvement ... 22 b.3 La préparation ... 22 b.4 Interprétation ... 23 c. Biopsie ostéo-médullaire ... 23 d. Cytochimie ... 24 e. Immunophénotypage ... 25 e.1 Définition ... 25 e.2 Objectifs de l’immunophénotypage ... 25 e.3 Principe de la cytométrie en flux ... 26 e.4 Technique ... 27 e.5 Les étapes du diagnostic immunologique ... 27 i Fenêtrer la population blastique anormale ... 27 ii Rechercher l’expression de marqueurs d’immaturité ... 27 iii Déterminer l’appartenance à la lignée B, T ... 27 iv Evaluer le niveau de maturation de la population blastique ... 27 v Rechercher des marqueurs d’expression aberrants(LAIP) ... 28 f. Cytogénétique ... 28 f.1 La cytogénétique conventionnelle... 28 f.2 La cytogénétique moléculaire ... 29 f.2 .1 FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) ... 29 f.2 .2 Caryotype spectrale ou technique de peinture chromosomique ... 30 f.2 .3 CGH Array (Comparative Genomic Hybridation) ... 32 f.2 .4 Les puces à ADN (DNA microarray) ... 32 g. Biologie moléculaire ... 34 g.1 La technique de PCR ... 34
g.2 La RT-PCR (Reverse Transcription-PCR) ... 35 g.3 Les anomalies chromosomiques des LAL ... 36 h. Autres examens ... 46 h.1 Bilan d’extension tumorale ... 46 h.2 Bilan de retentissement ... 47 2. Diagnostic différentiel ... 48 2.1 Les proliférations bégnines ... 48 2.2 Les syndromes mononucléosiques ... 48 2.3 La mononucléose infectieuse ... 49 2.4 La polyarthrite rhumatoïde ... 49 2.5 Métastases médullaires de tumeurs à petites cellules ... 49 2.6 Les LAM peu différentiées (M0, M7) ... 49 VII. La classification de LAL ... 50 1. Classification cytomorphologique : FAB ... 50 2. Classification EGIL (European Group for Immunophenotyping of Leukemias) ... 53 3. Classification de l’OMS... 55 3.1 Classification de l’OMS 2001 ... 55 a. Classification de LAL sur la présence d’anomalies génétiques récurrentes ... 55 b. LAL avec anomalies génétiques non significatives ... 57 3.2 Classification de l’OMS 2008 ... 57 3.3 Classification de l’OMS 2016 ... 58 VIII. Les facteurs pronostiques ... 59 1. Facteurs liés au patient ... 59 a. Age ... 59 b. Le sexe ... 60 2. Facteurs nutritionnelles et ethniques ... 60 3. Facteurs liées à la maladie ... 60 a. Masse tumorale ... 60 b. L’immunophénotypage ... 61 c. Cytogénétique ... 61 4. Facteurs thérapeutiques... 62 IX. Traitement des LAL ... 64 1. Les moyens thérapeutiques ... 64 a. La chimiothérapie... 64 a.1 Les molécules utilisées en chimiothérapie : mécanisme d’action et effets indésirables ... 65 b. La radiothérapie ... 68
c. Greffe de cellules souches ... 68 C.1 L’allogreffe de CSH ... 68 C.2 L’autogreffe de CSH ... 69 d. Les traitements adjuvants ... 70 2. Les différentes phases de chimiothérapie ... 71 a. Induction ... 71 b. Traitement préventif du SNC ... 72 c. Intensification ou consolidation ... 72 e. Entretien... 73 3. Nouvelles approches thérapeutiques ... 74 3.1 Nouvelles molécules de chimiothérapie ... 74 3.2 Les thérapies ciblées ... 74 4. Les Car-T cells ... 76 X. Les modalités évolutives ... 78 1. Les complications ... 78 1.1 Complications précoces ... 78 1.2 Toxicité de chimiothérapie ... 78 1.3 Complications infectieuses ... 78 2. Les rechutes ... 79 1.1 Rechute médullaire ... 79 1.2 Rechute neuroméningée ... 79 1.3 Rechute testiculaire ... 80 1.4 Rechute ovarienne ... 80 1.5 Rechute oculaire... 81 3. La maladie résiduelle ... 81 4. Les séquelles tardives ... 82 4.1 Poids et taille définitive ... 82 4.2 Obésité et syndrome métabolique ... 82 4.3 Fonction gonadique et fertilité ... 83 4.4 Thyroïde ... 83 4.5 Cœur ... 83 4.6 Œil ... 84 4.7 Articulations ... 84 4.8 Tumeurs et leucémies secondaires ... 84 XI. Le rôle du pharmacien en onco-hématologie pédiatrique ... 85 LA DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE ... 86 I. Matériels et méthodes ... 87
1. Matériels ... 87 1.1 Type et période d’étude ... 87 1.2 Cadre d’étude ... 87 1.3 L’objectif de l’étude ... 87 1.4 Critères d’inclusions... 87 1.5 Critères d’exclusion ... 87 1.6 Les limites d’étude ... 88 2. Méthodes ... 88 2.1 Modalités de collecte des données ... 88 2.2 Analyse statistique ... 88 II. Résultats ... 89 A. Aspects épidémiologiques ... 89 1. La répartition annuelle de LAL ... 89 2. Les caractéristiques socio-économiques ... 90 a) Répartition selon l’âge ... 90 b) Répartition selon le sexe ... 91 c) Répartition géographique ... 92 B. Aspects cliniques ... 93 1. Syndrome d’insuffisance médullaire ... 93 a) Le syndrome anémique ... 93 b) Le syndrome hémorragique ... 94 c) Le syndrome infectieux ... 94 d) Le syndrome anémique+ le syndrome hémorragique ou infectieux ... 94 e) Les trois signes d’insuffisance médullaire associés ... 95 2. Le syndrome tumoral ... 95 3. L’association syndromique ... 96 C. Etude biologique ... 97 1. L’hémogramme ... 97 1.1 Examen quantitatif ... 97 a) Globules blancs ... 97 b) Hémoglobine ... 97 c) Plaquettes ... 97 1.2 Examen qualitatif... 97 a) Taux de blastes ... 97 1.3 Les anomalies de l’hémogramme ... 98 a) L’anémie... 98 b) La thrombopénie ... 99
c) La leucopénie ... 99 d) L’hyperleucocytose... 99 e) La neutropénie ... 99 f) La pancytopénie ... 100 2. Myélogramme ... 100 D. La classification ... 101 1. La classification cytomorphologique FAB... 101 2. La classification immunologique EGIL ... 102 E. Groupes pronostiques ... 102 LA TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ... 103 A. Epidémiologie ... 104 1. La répartition annuelle de LAL ... 104 2. La répartition selon l’âge ... 104 3. La répartition selon le sexe ... 105 4. La répartition géographique ... 105 B. Etude clinique... 106 1. Le syndrome d’insuffisance médullaire ... 106 2. Le syndrome tumoral ... 106 3. L’association syndromique ... 107 C. Etude biologique ... 107 1. Myélogramme ... 109 D. La classification ... 109 1. La classification cytomorphologique FAB ... 109 2. La classification immunologique EGIL ... 110 E. Groupes pronostiques ... 110 CONCLUSION ... 111 RESUMES ... 113 BIBLIOGRAPHIE ... 117
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