FIGURES :
Figure 1 : Valve mitrale : rapports anatomiques. Figure 2 : valve mitrale : appareil sous valvulaire.
Figure 3 : Représentation schématique des artères coronaires. Figure 4: Distribution coronaire, notion de dominance.
Figure 5 : Indications opératoires pour le RM. Figure 6 : ballon de contre pulsion intra-aortique. Figure 7 : Prothèses mécaniques à double ailette.
Figure 8 : profil hémodynamique des prothèses à double ailette. Figure 9 : Arbre décisionnel : indications de coronarographie.
PHOTOS :
Photo 1 : Sternotomie médiane.
Photo 2: Prélèvement de l’artère mammaire interne. Service de CCV de l’HMIM V de Rabat.
Photo 3 : Prélèvement de la veine saphène interne. Service de CCV de l’HMIM V de Rabat.
Photo 4 : Anastomose distale. Service de CCV de l’HMIM V de Rabat.
Photo 5 : prothèse valvulaire mécanique mitrale. Service de CCV de l’HMIM V de Rabat.
GRAPHIQUES :
Graphique 1 : Répartition des patients selon les années. Graphique 2 : Répartition des patients selon le sexe.
Graphique 3 : Répartition des patients selon tranches d’âge. Graphique 4 : Les antécédents cardiovasculaires.
Graphique 5 : Répartition des facteurs de risque cardiovasculaire. Graphique 6 : Répartition de la dyspnée.
Graphique 7 : Répartition des signes fonctionnels.
Graphique 8 : Répartition des patients selon le rythme cardiaque. Graphique 9 : Grade d’insuffisance mitrale chez les patients. Graphique 10 : Répartition des lésions coronaires.
Graphique 11 : Répartition des patients selon le degré d’urgence. Graphique 12 : Résumant les gestes valvulaires.
Graphique 13 : Pourcentage annuelle de chirurgie coronaire, chirurgie valvulaire et de chirurgie combinée.
Graphique 14 : Evolution de la fuite mitrale résiduelle post-opératoire chez le groupe de malades avec PAC seul.
TABLEAUX :
Tableau 1 : contre-indications à la CMP.
Tableau 2 : Indications chirurgicales de l’IM primitive sévère chronique. Tableau 3 : récapitulatif des pathologies associées (comorbidités).
Tableau 4: récapitulatif des étiologies de l’atteinte mitrale. Tableau 5 : Les données préopératoires.
Tableau 6 : Tableau résumant le type de PAC, les vaisseaux pontés ainsi que les greffons utilisés.
Tableau 7 : Tableau résumant les données opératoires.
Tableau 8 : Tableau comparatif des séries de chirurgie combinée : âge moyen. Tableau 9 : Mortalité hospitalière corrélée à l’étiologie de l’atteinte mitrale.
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 1 RAPPELS THEORIQUES ... 3 I. RAPPEL ANATOMIQUE ... 4 A. Anatomie de la valve mitrale : ... 4 1. Tissu valvulaire : ... 4 2. Anneau mitral : ... 5 3. Cordages tendineux : ... 5 4. Les muscles papillaires : ... 6 B. Vascularisation artérielle du cœur :... 9 1. Artère coronaire droite : ... 9 2. Artère coronaire gauche : ... 10 3. Notion de dominance : ... 11 II. PHYSIOLOGIE :... 13 A. Physiologie de la valve mitrale ... 13 1. La systole auriculaire: ... 13 2. Dynamique de l’anneau mitral : ... 13 3. Mouvements des valves et dynamique du flux mitral: ... 13 4. Rôle des muscles papillaires :... 14 B. Physiologie de la circulation coronaire : ... 14
III. ETIOPATHOGENIE : ... 16 A. Maladie coronaire :... 16 1. Facteurs de risque cardiovasculaire : ... 16 a) Facteurs de risque non modifiables : ... 16 b) Facteurs de risque modifiables : ... 17 2. Athérosclérose ... 18 B. Valvulopathie mitrale ... 19 1. Rétrécissement mitral ... 19 2. Insuffisance mitrale ... 19 a) Insuffisance mitrale fonctionnelle ... 19 b) Insuffisance mitrale organique ... 20 IV. DIAGNOSTIC : ... 21 A. Circonstances de découverte ... 21 B. Examens complémentaires ... 21 1. Echographie trans-thoracique ... 21 2. Echographie trans-oesophagienne (ETO) ... 22 3. Coronarographie ... 22 4. Coroscanner ... 23 V. INDICATIONS OPERATOIRES ... 24 A. Valvulopathie mitrale ... 24 1. Rétrécissement mitral ... 24 2. Insuffisance mitrale ... 26
B. Maladie coronaire : ... 29 C. Association valvulopathie mitrale et coronaropathie : ... 30 VI. PRISE EN CHARGE OPERATOIRE ... 31 A. Bilan d’opérabilité : ... 31 B. Visite pré-anesthésique ... 32 VII. PROTOCOLE OPERATOIRE ... 34 A. Installation du patient ... 34 B. Anesthésie : ... 34 1. Monitorage ... 34 2. Conduite de l’anesthésie ... 34 3. Ballon de contre pulsion intra-aortique (BCPIA) ... 35 C. Voie d’abord :... 36 D. Prélèvement et préparation des greffons : ... 36 1. Greffons artériels ... 36 a) Artère mammaire interne ... 36 b) Autres greffons artériels ... 36 2. Greffons veineux ... 37 E. Circulation extra corporelle ... 37 1. Installation ... 37 2. Conduite de la CEC ... 37 3. Protection myocardique... 38 F. Temps valvulaire... 39 1. Substituts valvulaires ... 39
a) Prothèses mécaniques ... 39 b) Prothèses biologiques ... 41 c) Choix de prothèse valvulaire ... 42 2. Voies d’abord de la valve mitrale ... 42 3. Techniques de réparation mitrale ... 43 a) Plastie mitrale ... 43 b) Remplacement valvulaire mitral ... 44 G. Temps aorto-coronaire : ... 44 1. Exposition des artères coronaires ... 44 2. Anastomoses coronaires distales ... 44 a) Anastomoses distales à l’aide d’AMI ... 45 b) Anastomoses distales à l’aide de la VSI ... 45 3. Anastomoses proximales veineuses ... 45 H. Hiérarchie des temps opératoires ... 46 I. Sortie de la CEC ... 46 1. Sevrage de la CEC ... 46 2. Arrêt de la CEC ... 46 J. Suites post-opératoires ... 47 1. Suites immédiates ... 47 2. Complications ... 47 a) Complications communes ... 47 b) Complications spécifiques ... 49
ETUDE PRATIQUE ... 50 I. PATIENTS ... 51 II. METHODES D’ETUDE ... 51 A. Données cliniques ... 51 B. Données paracliniques ... 52 C. Données opératoires ... 53 D. Données postopératoires ... 58 E. Limites de notre étude... 58 III. RESULTATS ... 59 A. Epidémiologie : ... 59 1. Répartition des patients selon les années ... 59 2. Répartition des patients selon le sexe ... 60 3. Répartition des patients selon l’âge ... 61 B. Données cliniques ... 62 1. Antécédents cardiovasculaires ... 62 2. Facteurs de risque cardiovasculaire ... 63 3. Facteurs de comorbidité ... 65 4. Signes fonctionnels ... 66 a) Dyspnée ... 66 b) Douleur angineuse ... 66 c) Autres symptômes à l’admission ... 67 5. Signes de l’examen clinique ... 67 C. Données paracliniques ... 68
1. Signes électrocardiographiques ... 68 2. Données radiologiques ... 68 3. Données de l’échographie trans-thoracique ... 69 a) Etude de la valve mitrale ... 69 b) Etude des autres valves cardiaques ... 70 c) Autres données de l’ETT ... 71 4. Données de l’Echodoppler artériel des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs... 71 5. La coronarographie : ... 72 D. Récapitulatif des données démographiques, cliniques et paracliniques : 73 E. Traitement ... 74 1. Traitement médical en pré-opératoire ... 74 2. Traitement chirurgical ... 74 a) Délai de la prise en charge chirurgicale ... 74 b) Geste chirurgical ... 75 c) Circulation extra-corporelle ... 78 d) Récapitulatif des données opératoires ... 79 F. Suites post-opératoires ... 80 1. Durée de la ventilation artificielle ... 80 2. Durée du séjour en réanimation ... 80 3. Morbidité ... 80 a) Complications cardiaques ... 80
b) Complications infectieuses ... 80 c) Complications hémorragiques ... 81 4. Mortalité opératoire ... 81 G. Suivi ... 81 Discussion ... 82 A. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE ... 83 1. Fréquence ... 83 2. La répartition des patients selon l’âge ... 85 3. La répartition selon le sexe ... 85 B. LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE ... 86 C. ETIOPATHOGENIE ... 86 D. DIAGNOSTIC ... 88 E. Prise en charge chirurgicale : ... 93 1. Quel degré d’IM faut-il corriger ? ... 93 2. Quelle technique chirurgicale faut-il choisir : Réparation ou prothèse ? ... 97 F. Résultats opératoires : ... 99 CONCLUSION... 101 RESUMES ... 104 BIBLIOGRAPHIE ... 108
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La coexistence d’une valvulopathie mitrale et d’une coronaropathie est devenue de plus en plus fréquente. Différents facteurs pouvant expliquer cette association: l’âge avancé des patients, l’interaction physiopathologique d’athérosclérose dans la valvulopathie mitrale, ainsi que la réalisation de coronarographie en absence de signes chez les malades devant bénéficier d’une chirurgie valvulaire.
La chirurgie combinée considérée autrefois comme lourde, est actuellement possible grâce aux progrès de la protection myocardique. Cependant sa morbi-mortalité opératoire reste toujours plus élevée que celle d’un geste chirurgical unique.
Le but de notre travail est de rapporter l’expérience de la chirurgie cardiaque combinée de l’hôpital militaire Mohamed V en comparant ses résultats avec ceux de la littérature.
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