Figure 1 : les principaux constituantd de néphron
Figure 2 : Mécanisme de réabsorption du glucose dans le TCP Figure 3 : Mécanisme de réabsorption du bicarbonate dans le TCP Figure4 : mécanisme de réabsorption de l’acide urique dans le TCP
Figure 5 : le mécanisme d’endocytose des protéines de bas poids moléculaires Figure6 :illustration expliquant la symptomatologie du syndrome de Toni-Debré-Fanconi
figure7 :la représentation schématique du gène OCRL1 et des différentes mutations et la localisation de la mutation identifiée chez des patients
Figure 8: la localisation des différentes mutations du gène FAH Figure 9 :graphique de la Répartition des patients selon le sexe.
Figure10:graphique de la Répartition des malades de syndrome de Toni-Debri- Fanconi par tranche d’âge selon l’âge de l’admission
Figure 11 :Graphique de la Répartition des malades de syndrome de Toni-Debre-Fanconi selon le motif de consultation
Figure 12 :Graphique de la fréquence de la consanguinité chez les patients de notre série
Figure13 :Graphique d’âge de début de la symptômatologie chez les patients de notre série
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION ... 1 II. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE ... 4 1)-L’EMBRYOLOGIE: ... 5 3)-LE NEPHRON : ... 7 3-1- La localisation : ... 7 3-2- La vascularisation : ... 7 a- La vascularisation intra rénale : ... 7 b- Les branches des artérioles efférentes : ... 8 3-3-Les constituants : ... 8 a- Le glomérule : ... 8 b- Les tubules rénaux : ... 10 b-1- Le tube proximal : ... 10 b-2- L’Anse de Henlé : ... 10 b-3 Le tube contourné distal : ... 10 4) LE TUBE CONTOURNE PROXIMAL: ... 11 4- 1-Histologie ... 11
c- La réabsorption du phosphate :... 15 d- La réabsorption des acides aminés : ... 16 e- La réabsorption du bicarbonate : ... 16 f- La réabsorption du calcium et du magnésium : ... 17 g- La réabsorption et la sécrétion de l’acide urique : ... 17 j-. La réabsorption des protéines de bas poids moléculaire : ... 18 III. LA PHYSIOLOPATHOLOGIE ... 20 1-L’ACIDOSE TUBULAIRE PROXIMAL: ... 21 2-LE SYNDROME DE TONI-DEBRE-FANCONI : ... 23 IV. L’ETUDE GENETIQUE ... 26 1) LA CYSTINOSE : ... 29 1-1) L’étude génétique : ... 29 1-2) Le diagnostic prénatal : ... 30 2) LE SYNDROME DELOWE : ... 30 2-1) L’étude génétique : ... 30 2-2) Le diagnostic prénatal : ... 32 3) LA MALADIE DE WILSON : ... 33 3-1) L’étude génétique : ... 33 3-2- Le diagnostic prénatal ... 34 4) LA MALADIE DE DENT : ... 34
4-2) Le diagnostic prénatal : ... 35 5) LA TYROSINEMIE : ... 35 5-1) L’étude génétique : ... 35 5-1-1-La tyrosinémie de type I : ... 35 5.1.2 La tyrosinémie de type II :... 38 5.1.3 La tyrosinémie de type III : ... 38 5-2 Le diagnostic prénatal : ... 39 6) LA GLYCOGENOSE DE TYPE 1 : ... 39 6-1) L’étude génétique : ... 39 6-2) Le diagnostic prénatal : ... 40 7) La glycogénose de Bickel-Fanconi :... 41 V. MATEREIL ET METHODE ... 42 1. MATERIEL : ... 43 A. Type de l’étude :... 43 B. Critères d’inclusion : ... 43 C. Critères d’exclusion : ... 43 2. METHODOLOGIE : ... 44 A. Paramètres étudiés ... 44
4. Données paracliniques : ... 45 5. Prise en charge thérapeutique : ... 45 6. Aspects évolutifs : ... 45 VI. LES RESULTATS ET ANALYSES ... 46 1. RESULTATS : ... 47 2. ANALYSE : ... 51 A) Analyses des paramètres épidémiologiques :... 51 A-1) Le Sexe : ... 51 A-2) L’âge : ... 52 B) le motif de consultation : ... 52 C) Les antécédents : ... 53 D) La clinique ... 54 D-1) Âge du début : ... 54 D-2) Les signes fonctionnels : ... 55 D-3) L’examen général : ... 55 D-4) L’examen physique :... 56 E) La para-clinique: ... 57 E-1)La biologie : ... 57 a. Ionogramme sanguin et urinaire ... 57 b) L’hémogramme : ... 58
E-2) Radiologie ... 59 E-3) Le bilan étiologique : ... 59 F) Les étiologies :... 60 G) Le traitement : ... 60 H) Les complications : ... 60 I) L’évolution : ... 61 VII. DISCUSSION ... 62 A) LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : ... 63 A-1. Prévalence : ... 63 A-2-L’age : ... 64 A-3) le Sexe : ... 64 B) LA CLINIQUE : ... 65 B-1) L’âge du début de la symptomatologie : ... 65 B-2). Les signes cliniques : ... 66 B-3). Les signes bilologiques : ... 67 C) LES ETIOLOGIES : ... 69 C-1) Causes héréditaires : ... 70 a-Autosomiques dominantes : ... 70
b-3. Syndrome de Lowe : ... 75 c-Autres causes héréditaires du syndrome de Fanconi : ... 77 c-1 :l’intolérance au fructose : ... 77 c-2 :la Galactosémie ... 78 c-3. La glycogénose de type I (maladie de von Gierke) ... 79 c-4. Syndrome de Bickel-Fanconi ... 79 c-5. La tyrosinémie de type I ... 80 C-2) Syndrome de Toni-Debré-Fanconi acquis ... 81 C-3)Le Syndrome de Toni-Debré-Fanconi idiopathique ... 82 D-1) Le rachitisme : ... 83 D-2). La déshydratation : ... 83 D-3)- Le nanisme : ... 85 D-4). l’hypokaliémie : ... 85 D-5). l’hyponatrémie : ... 86 D-6)-La néphrocalsinose : ... 87 D-7)-L’insuffisance rénale : ... 87 D-8)-L’hypomagnesemie : ... 87 E-1. Le traitement symptomatique : ... 89 a) Les bicarbonates: ... 89 b) Le phosphore : ... 89
d) Autres éléments du traitement conservateur ... 90 E-2)-Traitements spécifiques de certaines étiologies ... 90 a. La cystinose : ... 90 b- La tyrosinemie : ... 92 c - L’intolérance au fructose : ... 92 d- Le syndrome de Dent et Lowe : ... 92 e- Le Syndrome de bickel-fanconi : ... 92 F-1)La cystinose : ... 93 F-2) Le syndrome de lowe : ... 94 VIII) CONCLUSION ... 95 ANNEXES ... 98 RESUMES ... 102 BIBLIOGRAPHIE ... 106
I. Introduction
Les tubulopathies peuvent être héréditaires ou acquises. Du fait des fuites qu’elles entraînent, elles perturbent l’homéostasie hydroélectrolytique mais aussi l’équilibre des minéraux et des solutés organiques, avec des répercussions qui sont plus importantes quand elles affectent un individu en cours du développement.
Ces tubulopathies ont été longtemps désignées par les altérations biologiques qu’elles entraînent soient simples, comme « l’acidose »ou « le diabète », soient plus complexes, comme «l’acidose tubulaire distale avec surdité » ou « l’hypomagnésémie familiale avec hypercalciurie et néphrocalcinose »ou par un éponyme simple comme le « syndrome de Bartter », ou plus complexe comme le « syndrome de Toni-Debré-Fanconi ». Normalement, le tube contourné proximal réabsorbe la majeure partie des substances dissoutes ultrafiltrées par le glomérule: le bicarbonate sodium, le phosphore, les acides aminés, le calcium et le glucose. L’atteinte simultanée de plusieurs fonctions tubulaires chez des enfants a été originellement découverte en 1933 par le pédiatre italien monsieur FANCONI qui a decrit un cas syndromique associant un nanisme, une glycosurie, une protéinurie et un rachitisme avec une hypophosphatémie chez un enfant. Puis en 1945 le pédiatre français monsieur DEBRE a ajouté à cette description la présence des acides organiques retrouvés dans les urines d’une fille de 11 ans. En 1936 le pédiatre suisse monsieur Toni a nommé la maladie
Le terme de syndrôme de Toni-Debré-Fanconi, ou plus fréquemment le syndrome de Fanconi, est maintenant employé pour désigner ce type d’atteinte. Il est caractérisé par l’association d’une aminoacidurie, une glycosurie, une phosphaturie et un défaut de réabsorption de bicarbonate qui réalise l'acidose tubulaire proximale .Cliniquement, ces anomalies entraînent une polyurodépsie, une anorexie, un retard de croissance, des signes d’hypokaliémie(asthénie, crampes), un rachitisme vitaminorésistant et des épisodes de déshydratation. Cette pathologie peut être congénitale ou acquise, primitive ou secondaire, complete ou incomplète. Cependant la majorité des formes pédiatriques sont congénitales et secondaires à des anomalies héréditaires du métabolisme, dont la principale étiologie est la cystinose.
Les formes héréditaires du SF comprennent des maladies autosomiques récessives (cystinose, tyrosinémie, galactosémie, intolérance au fructose et glycogénose type 1) ou autosomiques dominantes (déficit en cytochrome c oxydase) et des maladies mitochondriales. La maladie de Dent et le syndrome de Lowe sont des maladies liées à du chromosome X
Dans ce travail, et à travers une étude d’une série de cas, on va essayer de répondre aux questions suivantes :
Quels sont les aspects épidémiologiques de cette maladie? Quelle est la présentation clinique et paraclinique ?
Quelles sont les principales étiologies ?
Quelles sont les nouvelles recommandations concernant son traitement ?
II. Rappel
anatomo-physiologique
1)-L’EMBRYOLOGIE:
Le système urinaire se développe à partir dumésoblaste intermédiaireet dusinus urogénitaldès la 3ème semaine du développement embryonnaire. Le rein se développe entrois étapes : la première à partir de la 4ème semaine, avec une ébauche crâniale, lepronéphrons, qui régresse à la 8ème semaine et qui n'est jamais fonctionnel, la seconde étape avec une ébauche intermédiaire, lemésonéphrons, qui n'est que transitoirement fonctionnel chez l'embryon entre la 6ème et la 10ème semaine, et finalement une ébauche du rein définitif, lemétanéphrons. Ce dernier dérive d'un bourgeon métanéphrogène (origine mésodermique) et d'un bourgeon urétéral (origine de la partie caudale du canal de Wolff).
L'unité sécrétrice du rein, le néphron, dérive principalement du bourgeon métanéphrogène (glomérule, tubules contournés et tubules droits), alors que le reste des voies urinaires hautes (tubes collecteurs, calices, bassinet, uretère) dérive du bourgeon urétéral.
La migration du rein depuis son origine dans la région sacrée jusqu'à sa localisation sous-diaphragmatique à la fin du développement, ainsi que les nombreux mécanismes d'induction tissulaire au cours du développement du système rénal, conduisent à l'observation de nombreuses malformations, dont plusieurs restent asymptomatiques alors que d'autres sont incompatibles avec la survie de l'individu.[1]