LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Rachianesthésie : données anatomiques

Figure 2 : Position réelle de la ligne de Tuffier sur 163 patients

Figure 3 : Repères anatomiques de la Ligne de Tuffier

Figure 4 : Anatomie du rachis lombaire

Figure 5 : A l’aide d’une sonde intrathécale, visualisation du caractère pulsatile

de la pression existant dans le LCR (tracé sous-jacente) synchrone de l’activité cardiaque (tracé ECG sus-jacente) et de la respiration

Figure 6 : Relation des racines nerveuses spinales aux vertèbres

Figure 7 : La systématisation dermatomale

Figure 8 : Réalisation d’une Rachianesthésie

Figure 9 : Image montrant l’écho-repérage en rachianesthésie

Figure 10 : Exemples d’aiguilles de Rachianesthésie

Figure 11 : Ponction lombaire

Figure 12 : Schéma montrant une prostate normale versus HBP

I- INTRODUCTION ... 2 II- MATERIEL ET METHODES ... 6

1. Lieu d’étude ... 6 2. Type de l’étude ... 6 3. But de l’étude ... 6 4. Critères d’inclusion ... 6 5. Critère d’exclusion ... 6 6. Période d’étude ... 7 7. Randomisation ... 7 8. Déroulement de l’étude ... 7 9. Recueil des données ... 8 10. Statistiques ... 9

III- RESULTATS ... 11 IV- DISCUSSION ... 19

A. Rachianesthésie et anatomie lombaire ... 19 1. Éléments anatomiques ... 19 a. Les repères superficiels ... 19 b. Les vertèbres ... 21 c. Les ligaments ... 22 2. Les éléments anatomiques à composante physiologique ... 25

a. L’espace épidural ... 25 b. La dure-mère ... 25 c. L’arachnoïde ... 27 d. L’espace sous-dural ... 28 e. Le liquide céphalo-rachidien et les espaces sous-arachnoïdiens ... 29 f. La pie-mère et la moelle épinière ... 32 B. Rachianesthésie : Aspects pratiques ... 35 1. Réalisation ... 35 2. Anesthésiques locaux ... 39 a. Distribution des anesthésiques locaux dans l’espace sous- arachnoïdien ... 40 b. Pharmacocinétique des AL dans le LCR... 43 3. Qualité de la Rachianesthésie ... 45 C. La résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) ... 46 D. Rachianesthésie versus anesthésie générale ... 48 E. Doses d’Anesthésiques locaux ... 50 1. Doses d’AL pour la chirurgie générale ... 50 2. Doses d’AL pour la RTUP ... 52

V- CONCLUSION ... 56 VI- RÉSUMÉ ... 58 VII- BIBLIOGRAPHIE ... 62

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I- INTRODUCTION

L’anesthésie est une discipline médicale récente dont les champs d’application sont : la consultation pré-anesthésique, l’anesthésie, les soins postopératoires, la réanimation, les urgences médico-chirurgicaux et la prise en charge de la douleur. De sa naissance à nos jours, l’anesthésie a connu un essor galopant avec la découverte de nouvelles techniques permettant de produire artificiellement l’insensibilité.

L'anesthésie locorégionale (ALR) a l'avantage de ne pas entraîner de perte de conscience. La respiration et les réflexes de protection des voies aériennes sont maintenus. Lorsque la chirurgie le permet, l’anesthésie locorégionale diminue les complications liées à l'anesthésie générale (le patient est plus vite sur pied). Il s'agit de l'anesthésie du territoire desservi par un nerf ou un groupe de nerfs. On l'obtient en injectant un anesthésique local à proximité du nerf ou de la racine nerveuse. On distingue les anesthésies régionales axiales (rachianesthésies et anesthésies péridurales), qui permettent une anesthésie du bas du corps et les anesthésies régionales périphériques qui permettent d'agir sur un membre ou un segment de membre.

La rachianesthésie (RA) est une technique d’anesthésie locorégionale (ALR) qui consiste en l’injection d’un anesthésique locale (AL) dans l’espace sous arachnoïdien (ESA) via une ponction lombaire (PL), c’est la technique anesthésique la plus couramment utilisée pour la chirurgie de résection trans-urétrale de la prostate (RTUP). Les anesthésiques locaux injectés agissent essentiellement sur les racines rachidiennes et sur les structures de surface de la moelle épinière au niveau desquelles ils provoquent une interruption temporaire de la conduction de l'influx. Ce blocage nerveux résulte de l'interaction de l'AL

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avec les canaux sodiques des membranes excitables. Les AL agissent sur les trois contingents de fibres nerveuses, sympathique, sensitif et moteur. Le bloc sympathique (BƩ) est obligatoire et le premier à s'installer. Son étendue et l'intensité de ses effets sont comparables quel que soit l'AL utilisé. Le degré, la durée et l'intensité des blocs moteur et sensitif varient par contre selon l'AL considéré.

Les AL utilisables par voie intrathécale sont la Bupivacaïne, la

Ropivacaïne, la Lévobupivacaïne, la Prilocaïne, la Mépivacaïne, la Tétracaïne

ou Améthocaïne et la Dibucaïne. Ces sept agents procurent des blocs moteur et sensitif d'intensité comparable. Le choix est donc essentiellement guidé par leur durée d'action. En pratique, la Bupivacaïne à 0,5 % en solution hyperbare est l'AL le plus fréquemment utilisé en rachianesthésie en raison de sa durée d'action longue et de la qualité relativement reproductible du bloc sensitif et moteur qu'elle procure.

L'utilisation des adjuvants en association avec les AL, par voie intrathécale, est une proposition relativement récente, les plus utilisés sont les morphinomimétiques et les alpha-agonistes, ils potentialisent, renforcent et prolongent l'effet analgésique.

Le retentissement cardiovasculaire résulte de l'étendue du bloc sympathique ainsi que des phénomènes d'adaptation vasomotrice dans les territoires non concernés par ce bloc. La sympatholyse précède l'installation du bloc sensitivomoteur.

La plupart des patients subissant ce type de chirurgie sont des personnes âgées et présentent le plus souvent des pathologies cardiaques, respiratoires ou autres. Par conséquent, il est important de limiter le niveau de bloc afin de

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réduire les effets secondaires -parfois graves- chez ces patients ; en effet, le bloc sympathique, plus étendu que le bloc sensitivomoteur, entraîne une vasodilatation constante et peut avoir un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif, s'il est trop étendu. L’utilisation de faible dose d’anesthésique locale permet de limiter la distribution de la rachianesthésie tout en fournissant une anesthésie efficace avec une récupération rapide après une chirurgie ne dépassant pas une heure en général.

Devant toutes ces considérations, et devant la fréquence du geste chirurgicale et les terrains souvent précaires des patients porteurs de pathologies prostatiques, on a essayé à travers une étude clinique utilisant 3 doses de Bupivacaïne, de trouver la dose minimale efficace pour ce type de chirurgie afin de limiter les répercussions hémodynamiques délétères de la rachianesthésie tout en garantissant une anesthésie de qualité aussi bien pour le patient que pour le chirurgien.

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