TRR : Tumeur rétrorectale
IRM : Imagerie par résonance magnétique
TDM : Tomodensitométrie
Les tumeurs rétrorectales sont des tumeurs rares chez l’adulte [1]. Bénignes ou malignes, congénitales pour la plupart, elles se développent dans l’espace rétrorectal présacré.
Longtemps asymptomatiques, ces tumeurs peuvent se révéler par des signes compressifs sur les viscères adjacents ou sur les racines nerveuses rendant ainsi leur diagnostic difficile et souvent tardif.
Ces Tumeurs sont explorables cliniquement par les touchers pelviens et doivent être étudiées par un examen tomodensitométrique et par une imagerie par résonance magnétique afin de déterminer leur nature et surtout leurs rapports[2].
Le traitement de choix des TRR, même pour les formes asymptomatiques, est l’exérèse chirurgicale complète avec des marges saines.
Trois approches chirurgicales différentes pour la résection d'une masse rétrorectale sont généralement utilisées; voie postérieure (trans-sacrée), antérieure (abdominale isolée) ou mixte (abdomino-sacrée), et doivent être discutées selon la nature histologique, la taille, et la hauteur de la tumeur par rapport à la troisième pièce sacrée [3].
L'approche antérieure est typiquement effectuée pour les tumeurs sus-jacentes à la troisième pièce sacrée de gros diamètre (plus de 5 cm) n’envahissant pas le sacrum.
Les lésions qui relèvent d’une approche abdomino-sacrée sont des tumeurs solides ou kystiques, sus-jacentes par rapport à la troisième pièce sacrée et présentant des signes de malignité (destruction osseuse) [4].
L’approche postérieure surtout la voie de Kraske est largement la plus utilisée dans la littérature.
L’étendue de l’exérèse peut comporter des pièces sacrées, soit pour des raisons d’abord, soit pour avoir des marges saines. Rarement une résection rectale est nécessaire.
Néanmoins la chirurgie d’exérèse des tumeurs rétrorectales est une chirurgie difficile et lourde [5] en raison des rapports anatomiques de l’espace rétrorectal exposant ainsi à la survenu de complications per et postopératoires dominées par l’hémorragie, les lésions neurologiques et la lésion du sphincter externe.
Le pronostic de ces lésions dépend de la nature de la tumeur et surtout de la qualité de l’exérèse [2].
Nous rapportons une série de six cas de tumeurs rétrorectales colligés au service de chirurgie viscérale I de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat entre 2000 et 2010, et nous démontrerons, à travers les données récentes de la littérature, la rareté de cette pathologie et la grande diversité des lésions qui la composent rendant ainsi son traitement chirurgicale difficilement codifiables.
I. HISTORIQUE
La première observation des TRR revient à un obstétricien français au XVII° siècle, mais c’est Middeldorpf, en 1885, qui réalise la première résection de ce qui devrait être un tératome sacrococcygien chez une fillette de 1an [6]
[7]. Par la suite, toutes les tumeurs sacrococcygiennes ont été appelées à tort
tumeurs de Middeldorpf, sans distinction histologique [8]. De nombreuses études ont été réalisées:
Hending en 1922, a publié une série de 19 cas [1].
Fletcher et Col, en 1935 ont publié une série de 5 cas de chordomes
[9].
En 1936, Whittaker et Pemberton ont publié une série de 22 cas [10]. En 1947 et sur une série de 127 femmes, Lovelady et Dockerty ont
établi la première classification de ces tumeurs [9].
Cette Classification a été modifiée par Uhlig et Johnson en 1975.
Jao et Al publient en 1984 une série sur 120 patients et donnent les principes de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces tumeurs [7].
Malafosse [11] en 1977, puis Barthod [12] en 1996, détaillent la classification et la prise en charge des tumeurs vestigiales de l’adulte.
II. ANATOMIE
A / Situation et définition [13] :
L’espace pelvi-viscéral sous péritonéal est compris entre la paroi pelvienne et les viscères du petit bassin.
Entièrement sous péritonéal, il est en continuité directe avec la région rétro-péritonéale de l’abdomen.
Cet espace est subdivisé en loges :
Loges latérales longeant de chaque coté les viscères.
Loge Antérieure située entre la vessie et la symphyse pubienne.
Loge postérieure, à laquelle nous consacrons ce rappel; c’est l’espace rétrorectal compris entre l’ampoule rectale et la concavité sacrée (Fig.1).
Figure 1 : Coupe sagittale du pelvis : montrant l’espace rétrorectal [14]
1- Artère sacrée médiane 2- Fascia présacré
3- Espace rétrorectal
4- Fascia pelvien
5- Muscle élévateur de l’anus 6- Fascia rectal.
B / Limites : [13]
L’espace présacré est limité par (Fig.2) :
En avant: la face postérieure de l'ampoule rectale. En arrière: le fascia présacré.
En bas: les muscles releveurs de l’anus et les muscles recto-coccygiens. Latéralement: la portion postérieure de des lames
sacro-recto-génito-pubienne.
Fig.2 : Coupe longitudinale du bassin montrant les limites de l’espace rétrorectal [14] 1- Espace rétropéritonéal 2- A rectale supérieure 3- A sacrale médiane 4- Fascia présacré 5- Espace rétroréctal
6- Muscle élévateur de l’anus 7- Sphincter externe.
Le mésorectum est constitué de la graisse et des tissus cellulolymphatiques qui entourent le rectum. Il contient les lymphatiques et les branches de division des vaisseaux et des nerfs à destinée rectale. Il est essentiellement développé en arrière, et sur les côtés (figure 3).
Le mésorectum est entouré par une enveloppe assez fine, mais toujours individualisable, qui est le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti. Les parois pelviennes sont elles recouvertes par le feuillet pariétal de ce fascia pelvien, qui, en arrière, correspond au fascia présacré.
Ce feuillet pariétal recouvre les vaisseaux pelviens et les branches nerveuses du plexus sacrolombaire destinées aux membres inférieurs.
Il existe entre ces deux feuillets, viscéral et pariétal, un espace de glissement avasculaire, essentiellement présent en arrière. C’est dans ce plan que la dissection doit être menée, en respectant en permanence le feuillet viscéral dont l’intégrité est le garant d’une exérèse complète du mésorectum au cours d’une exérèse rectale pour cancer.
À hauteur de la quatrième pièce sacrée, le feuillet présacré fusionne en avant avec le feuillet viscéral qui enveloppe le mésorectum.
Cet accolement forme le ligament rectosacré dont la section ouvre la partie terminale de la libération du mésorectum. Sur les côtés, se trouvent les ailerons ou ligaments latéraux.
Selon Heald et Enker [15], ils ne correspondent pas à une réalité anatomique, mais à un artifice de dissection : ils ne se trouvent individualisés que dans la traction du rectum vers le haut.
Fig 3 : Coupe transversale du pelvis montrant les rapports du rectum et de son méso avec les différents fascias et les nerfs et plexus. [16]
1. Aponévrose de Denonvilliers 2. fascia pariétal
3. vessie
4. vésicule séminale 5. artère rectale moyenne ;
6. plexus pelvien latéral 7. rectum
8. branches nerveuses à destinée rectale 9. mésorectum
D’autre part, l’espace rétrorectal est un espace virtuel extensible et déformable. S’il s’y développe une tumeur rétrorectale, celle-ci va en repousser les limites et pourra venir au contact des parois latérales du pelvis. Cette tumeur va comprimer les éléments anatomiques de l’espace rétrorectal d’où l’intérêt de les préciser.
C / Eléments anatomiques de l’espace rétrorectal
La loge rétrorectale communique largement avec la région rétropéritonéale médiane de l’abdomen, par laquelle arrivent les pédicules vasculaires et le système nerveux sympathique (Fig.3).
Fig. 3 : Vue supérieure du pelvis selon TESTUS ET LATARJET [13]
1-racine sacrée 2_canal sacré
3-artère sacrée moyen 4-feuillet présacré 5-sacrum
16-tente de l’artère hémorroïdale moyenne
6-artère iliaque Int 7-os iliaque 8-cavité cotyloïde
9-gouttière latéro-rectale 10-ampoule rectale
11-artère mésentérique inférieure 12-muscle releveur de l’anus 13-muscle obturateur interne 14-feuillet latéro-rectal 15-espace rétroréctal
1. Les pédicules vasculaires :
a. Les vaisseaux sacrés moyens :
L’artère sacrée moyenne :
Branche de trifurcation médiane de l’aorte abdominale. Elle représente un véritable reliquat embryonnaire, prolongeant l’aorte vers l’extrémité caudale de l’organisme.
Origine : de la face postérieure de l’aorte.
Trajet : derrière la veine iliaque primitive gauche, puis devant le
promontoire et sur la ligne médiane, dans l’excavation sacrée.
Terminaison : au-dessous de la pointe du coccyx, dans la glande
coccygienne (de Luschka) ou glomus coccygien qu’elle vascularise.
Collatérales : Elle donne de chaque côté :
• La 5ème artère lombaire, qui passe derrière les vaisseaux iliaques primitifs.
• Quatre rameaux transversaux : anastomosés avec les artères sacrées latérales.
La veine sacrée moyenne :
Satellite de l’artère sacrée moyenne, elle est double devant le sacrum, de chaque côté de l’artère, puis unique au niveau du promontoire, se jetant le plus souvent dans la veine iliaque primitive gauche.
b. Les vaisseaux sacrés latéraux :
Les artères sacrées latérales :
Au nombre de deux, ils naissent de l’artère iliaque interne :
• Artère sacrée latérale supérieure : pénètre dans le 1er trou sacré antérieur et se divise en deux rameaux :
Spinal : pour le cul-de-sac dural et les nerfs de la queue de cheval. Dorsal : Passant par le 1er trou sacré postérieur, pour les muscles
spinaux et de la région sacrée.
• Artère sacrée latérale inférieure : Plus volumineuse, croisant le plexus sacré, et pénétrant dans les 2ème, 3ème, 4ème trous sacrés antérieurs, où elle se divise, à chaque niveau, de la même façon que la sacrée supérieure et où elle s’anastomose transversalement avec la sacrée moyenne.
Les veines sacrées latérales :
Homologues des artères, mais souvent plexiformes, elles montent en dehors des trous sacrés antérieurs et se jettent dans la veine iliaque interne.
Avec les veines sacrées moyennes, elles constituent le plexus veineux sacré antérieur, en liaison en haut avec les veines ilio-lombaire et lombaire ascendante.
Les vaisseaux sacrés, ainsi que leurs anastomoses, sont compris dans l’épaisseur de la lame présacrée qui les solidarise et les plaque contre le squelette sacré. Leurs lésion au cours de la chirurgie pelvienne est responsable
2. Système nerveux Sympathique : (Fig 4)
Sur la face antérieure du sacrum, descendent deux formations sympathiques destinées à l’innervation des viscères pelviens :
• Les deux chaines sympathiques sacrées qui continuent les chaines sympathiques lombaires, situées latéralement.
• Le plexus présacré, au milieu.
a. La chaine sympathique sacrée ou pelvienne :
Plaquée sur la face antérieure du sacrum, un peu en dedans des trous sacrés antérieurs, elle comprend de chaque côté :
• Un cordon connecteur, souvent divisé en petits filets.
• Trois à quatre ganglions allongés, d’autant plus petits que l’on se rapproche du coccyx.
• En haut : le premier ganglion sacré est fréquemment fusionné avec le 5ème ganglion lombaire.
• En bas : les deux chaines se réunissent souvent au niveau d’un ganglion commun, qui équivaut à la fusion des 5ème ganglions sacrés, formant le ganglion de Walter, d’où partent des filets pour le glomus coccygien qui lui est sous-jacent.
b. Le plexus présacré ou nerf présacré :
Le plexus présacré ou nerf présacré si le plexus est devenu tronculaire, se divise au niveau du promontoire en deux nerfs pelviens, ou hypogastriques droit et gauche dont le trajet est parallèle à celui des uretères, 1 à 2 cm en dedans
d’eux, toujours en arrière du fascia urinaire de Gerota puis toujours en arrière du fascia présacré de Waldeyer lequel prolonge le précédent.
Les nerfs pelviens longent la partie postéro-supérieure du mésorectum, en dehors du feuillet viscéral du fascia pelvien, avant de se terminer de chaque côté en afférences du plexus hypogastrique inférieur ou plexus pelvien.
Le plexus pelvien est para-sagittal et vertical, contenu dans une lame neurovasculaire recouverte et entourée par le feuillet pariétal du fascia pelvien.
La partie inféro-antérieure du plexus se rapproche du mésorectum au niveau des bords latéraux de l’aponévrose de Denonvilliers là où les deux feuillets du fascia pelvien se rejoignent. A ce niveau, on est en dessous et en avant du ligament latéral du rectum dont la réalité anatomique est, comme nous l’avons vu plus haut, discutée par certains mais qui contient les branches nerveuses à destinée rectale issues de ce plexus. Il est responsable des mécanismes d’éjaculation chez l’homme et de lubrification chez la femme.
3. Système nerveux parasympathique :
Il est constitué par des branches de S2, S3 et S4. Il est responsable de l’érection chez l’homme et la femme.
Les nerfs érecteurs (caverneux) cheminent, avec des branches sympathiques, dans les bandelettes neurovasculaires de Walsh, en dehors de l’aponévrose de Denovilliers, très proches de la face antérolatérale du bas rectum en regard des vésicules séminales.
Figure 4 : Vue antérolatérale du pelvis : Système nerveux autonome. Rapport des nerfs et plexus pelviens. [16]
1. Plexus préaortique 2. nerfs hypogastriques
3. plexus pelvien latéral
4. branches des racines antérieures parasympathiques de S2, S3 et S4.