1. Nombre de patients inclus
Il convient d’évoquer le manque de puissance de notre étude (N=10) dans l’analyse des résultats statistiques. En effet, le délai induit par la conception de notre arbre décisionnel a entrainé une période d’inclusion courte (7 mois) au cours de laquelle peu de cures d’ECT ont été réalisées.
La significativité des résultats concernant l’évolution de la MADRS doit donc tenir compte de cette limite. L’évaluation de l’évolution du MMSE ne montre donc qu’une tendance sans qu’une significativité n’est pu être calculée.
2. Évaluation de la tolérance cognitive
Les évaluations de la tolérance cognitive, effectuées par le MMSE, semblent présenter des limites et ne pas refléter l’appréciation clinique de la tolérance cognitive du patient par les cliniciens. Bien que les effets secondaires sur le plan de l’ECT soient connus et qu’une évaluation systématique de ces troubles soit préconisée dans la littérature, il n’existe pas de recommandation précise sur le
type de tests à effectuer, sur le personnel compétent pour les réaliser, ni sur l’interprétation des résultats et leurs conséquences sur la prise en charge des patients.
En effet, le tableau suivant issu d’un article de 2016 (152) illustre l’absence de consensus existant pour l’évaluation de ces troubles.
Tableau XVI : Recommandations des tests cognitifs pour la pratique de l’ECT (152)
SOURCES RECOMMANDATIONS
Coffee, Fink, Glenn et Weinner, Mankad et al., Abrams, Martin et al., Swartz, RANZP, NICE, Beyer et al.
Pas de recommandation spécifique
APA Committee on ECT Similaire à la première édition mais proposition réalisation MMSE. Bayless and al. RBANS initial puis 2 à 3 semaines pares la cure
Bennet et al. Orientation spatiale (CANTAB), MMSE et mémoire subjective à réaliser avant traitement, après traitement puis à 1, 3 et 6 mois.
Kellner Des tests objectifs du fonctionnement cognitif doivent être réalisés avant traitement puis de
manière hebdomadaire. Le MMSE et la MoCA sont des tests proposés en exemple.
Martin et al. MMSE, mMMSE, empan à l’envers, alphabet, jours de la semaine et mois de l’année à l’envers. Avant et après traitement et à 3 mois.
Porter et al. Batterie avec MMSE, AMI, apprentissage de mots, substitution de codes, temps de réorientation à réaliser avant traitement, après 3 séances puis à 2-3 mois après traitement. Robertson et Pryor Tests neuropsychologiques étendus à 6 mois après traitement.
Waite et Easton Évaluation initiale de la mémoire verbale et non verbale. Le MMSE associé à une évaluation de la mémoire autobiographique, à court terme et mémoire subjective mais pas de spécifications sur comment l’évaluer. Entretiens cliniques après chaque traitement pour l’évaluation cognitive. Tests neuropsychologiques après ECT en cas de troubles cognitifs. Temps de réorientation et mémoire subjective doivent également être évalués.
Le questionnement autour du seuil différentiel à partir duquel une modification des paramétrages de stimulation est à envisager s’est posé dans notre étude. Devant l’absence de consensus sur l’interprétation des résultats du MMSE, nous avons fait le choix de considérer que l’adaptation des paramètres de stimulation devait être réalisée en fonction de l’évaluation du
clinicien. Or, le décalage ressenti entre l’évolution des scores au MMSE et la perception clinique du psychiatre a probablement contribué à l’absence de modification de nos paramètres de stimulation. La dégradation seule des scores du MMSE n’a pas constitué une raison suffisante pour modifier le réglage des séances. Pourtant, la perte de points au MMSE aurait pu être un critère possible de modification des paramètres. En considérant l’amendement des symptômes dépressifs, une amélioration des scores au MMSE aurait pu, au contraire, être attendue.
De plus, le MMSE présente des faiblesses qui lui sont propres et qu’il convient d’expliciter. Il permettrait de dépister environ 75 % des personnes atteintes de troubles neurocognitifs (sensibilité) et produirait environ 10 % de faux positifs (spécificité). Il serait aussi sujet à un effet plafond, à savoir que les personnes ayant une atteinte neurocognitive plus légère ne seraient pas clairement dépistées avec le MMSE. Or, l’utilisation du MMSE pour le suivi de l’évolution du profil cognitif du patient en ECT a pour objet de dépister les troubles cognitifs précoces. Les faiblesses observées dans les qualités métrologiques du MMSE constituent certainement sa plus grande limite. Il n’est pas l’outil le plus pertinent pour dépister les atteintes cognitives légères et l’évaluateur devra garder en tête que certaines personnes atteintes échapperont à son dépistage, la sensibilité n’étant pas parfaite. Nous avons toutefois choisi d’utiliser ce test pour plusieurs raisons. Premièrement, il constitue le test le plus utilisé dans les études pour l’évaluation des troubles cognitifs induits par les séances d’ECT. Il permet en outre, une évaluation objective et quantitative de l’évolution de la tolérance cognitive. De plus, tous les médecins sont formés à la passation du MMSE, qui est un outil de pratique clinique courante. En effet, les batteries neuropsychologiques, plus fines pour l’évaluation de ces troubles cognitifs, restent plus complexes à utiliser en pratique, puisqu’elles impliquent la sollicitation d’un personnel formé spécifiquement à ces évaluations.
Les tests cognitifs permettant de surveiller l’évolution du profil cognitif du patient en ECT doivent pouvoir présenter une bonne fiabilité et une bonne reproductibilité. L’utilisation préférentielle de la Montréal Cognitive Assessment (MoCA) semble être une piste intéressante. Une étude de 2018 (153) a en effet cherché à évaluer l’intérêt de la mise en place de la MoCA pour le monitoring des troubles cognitifs chez des patients dépressifs suivis en ECT. Les résultats de cette étude mettent en évidence une plus grande sensibilité de la MoCA par rapport au MMSE pour le dépistage précoce de ces troubles. Bien que cette échelle semble plus pertinente que le MMSE, elle ne permet pas une évaluation exhaustive des troubles mnésiques engendrés par l’ECT. En effet, il n’existe pas de tests recommandés à ce jour pour l’évaluation des troubles de la mémoire rétrograde, notamment sur le plan de la mémoire autobiographique dont l’évaluation clinique reste basée sur l’appréciation clinique du psychiatre, donc sur une approche subjective. Cependant, cette approche clinique peut être complémentaire aux scores objectivés à la MoCA afin d’évaluer un panel plus large de troubles neurocognitifs.