Il s’agit de la 1ère étude longitudinale décrivant l’évolution de la PAM, mais elle manque probablement de puissance pour pouvoir démontrer l’influence de certains paramètres sur l’évolution de la maladie, comme par exemple l’allaitement et sa durée, le tabac ou encore certaines classes thérapeutiques qui étaient à la limite de la significativité. Nous avons conscience de ce manque de puissance ; quand bien même nous avons l’avantage d’être centre de référence, il s’agit d’une pathologie rare et bénigne donc de recrutement et de suivi difficiles car les femmes sont pour la plupart asymptomatiques.
Le taux de participation à notre étude était de 52%, un peu moins de 30% des femmes de la cohorte étaient perdues de vue et 12% ont refusé de participer. Cela peut constituer un biais de recrutement, car il est possible que les patientes les plus atteintes ou ayant des antécédents familiaux poursuivent leur suivi au centre de référence de pathologies gynécologiques rares à la Pitié Salpêtrière, alors que d’autres moins gênées par leurs lésions espacent voire arrêtent leur suivi sénologique. Concernant les refus de participation, la plupart de ces patientes étaient asymptomatiques et ne souhaitaient plus penser à leur maladie. De plus, notre recrutement étant monocentrique, qui plus est dans un centre de référence, la population de notre étude n’est pas forcément représentative de la population générale de PAM.
Par ailleurs, il existe un biais d’information car les données d’anamnèse recueillies pour ce travail reposaient dans la mesure du possible sur le dossier médical, mais aussi sur l’interrogatoire des patientes. Pour tenter de limiter ce biais, les médecins traitants étaient contactés pour préciser certaines informations et les comptes-rendus d’imagerie ou d’anatomopathologie étaient récupérés.
Une autre limite concerne la réalisation des examens d’imagerie. Quand cela a été possible, les échographies et IRM mammaire ont été réalisées à la Pitié Salpêtrière par le Dr Badachi, mais un certain nombre d’examens ont été fait en externe. Concernant l’échographie, l’existence d’une variabilité inter-opérateur est bien connue. Par ailleurs, pour les IRM mammaires, la phase du cycle (œdème du tissu glandulaire plus ou moins important) peut modifier l’interprétation des images. Enfin, malgré l’absence de différence concernant le nombre ou la taille des FA entre les 2 évaluations à l’IRM, l’évolution des appareils d’IRM depuis la 1ère évaluation est à prendre en compte. La détection de FA a été nettement améliorée avec le perfectionnement de cette technique d’imagerie.
CONCLUSION
Pour conclure, ce travail est le premier à décrire longitudinalement et de façon prospective une cohorte de femmes présentant une PAM et à mettre en évidence l’association entre facteurs clinico-biologiques et l’évolution radiologique de cette pathologie.
La PAM est une maladie rare dont l’évolution semble plutôt calme sur le plan radiologique, ce qui est concordant avec les résultats rassurants des analyses anatomo-pathologiques. L’indication chirurgicale dans la prise en charge de cette pathologie est donc limitée. Nous avons démontré l’intérêt des traitements médicaux et en particulier des macroprogestatifs ; la relation de causalité sur l’efficacité de ces traitement, les molécules à utiliser et leur posologie nécessiterait de nouvelles études. De plus, il est intéressant de noter que l’usage de la contraception oestro-progestative ne semble pas avoir d’impact sur l’évolution de la pathologie, ce qui est donc rassurant.
Un point également important à noter pour nos jeunes patientes, est que la grossesse tout comme l’allaitement, bien qu’induisant de forts bouleversements hormonaux dont une hyperestrogénie importante, ne semblent pas être délétères mais plutôt protecteurs sur l’évolution de la PAM.
En tenant compte de l’attitude conservatrice conseillée et de la faible incidence de maladie maligne associée, une surveillance clinique et radiologique semble nécessaire et suffisante. L’incidence élevée de tumeurs phyllodes ainsi que leur risque de dégénérescence peuvent être des arguments supplémentaires justifiant la surveillance radiologique régulière. Evidemment, une analyse histologique parait essentielle en cas de modification rapide et suspecte de la PAM ou en cas d’apparition de signes atypiques radiologiques.
Pour finir, l’évaluation du risque de cancer dans cette population reste actuellement difficile. Bien que l’évolution de la PAM semble plutôt calme, on ne peut pas forcément superposer les données rassurantes sur FA et risque de cancer du sein. Un suivi au long cours de notre cohorte, à ce jour encore relativement jeune, comparée à un groupe contrôle parait nécessaire afin d’approfondir nos connaissances sur ce sujet.
ANNEXES
Paris, le 05/02/2013
Madame,
Vous êtes ou avez été suivie par un des médecins du service d’endocrinologie et médecine de la reproduction à La Pitié-Salpêtrière pour une polyadénomatose mammaire (existence de plusieurs fibroadénomes dans les seins). Nous essayons depuis de nombreuses années de mieux connaître cette maladie du sein, et nous avons déjà réalisé plusieurs travaux dont l’objectif était de cerner les mécanismes de son développement.
Nous vous contactons aujourd’hui car nous souhaiterions connaître l’évolution de votre polyadénomatose mammaire ces dernières années. Cela nous permettrait de mieux comprendre le devenir des femmes présentant cette pathologie afin d’améliorer leur prise en charge. Nous aimerions vous proposer, au terme d’un entretien téléphonique ou d’une consultation, une hospitalisation de jour dans notre service. Cette hospitalisation de jour consisterait en un entretien avec un médecin, et un bilan hormonal et radiologique que nous pourrions comparer à vos examens antérieurs.
Si vous le désirez, vous pouvez nous contacter soit en appelant Isabelle Tejedor au 01 42 16 02 75, soit en envoyant un mail à virginie.grouthier@gmail.com .
Nous restons évidemment à votre disposition pour de plus amples informations si nécessaire.
Pr Philippe TOURAINE Dr Zeina CHAKHTOURA Chef de service Praticien Hospitalier Contractuel
Virginie GROUTHIER Interne gynécologie médicale
Centres de Référence : - Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance - Pathologies Gynécologiques Rares Chef de Service Pr Philippe TOURAINE Tél : 01.42.16.02.12 philippe.touraine@psl.aphp.fr PH Dr Carine COURTILLOT Tél : 01.42.16.02.44 carine.courtillot@psl.aphp.fr Techniciens d’Etudes Cliniques : Jérôme DULON Tél : 01.42.16.02.11 jerome.dulon@psl.aphp.fr Isabelle TEJEDOR Tél : 01.42.16.02.75 isabelle.tejedor@psl.aphp.fr http://crmerc.aphp.fr http://hopital- necker.aphp.fr/pgr/ Secrétariat Hospitalier : 01.42.16.02.04
POLE CŒUR METABOLISME
SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION HOPITAUX UNIVERSITAIRES LA PITIE SALPETRIERE - CHARLES FOIX 47-83 boulevard de l’Hôpital 75651 PARIS Cedex 13 Standard : 01 42 16 00 00 01 42 17 60 00
SUIVI PROSPECTIF DES FEMMES PRESENTANT
UNE POLYADENOMATOSE MAMMAIRE
Date de recueil des données :
Nom : DDN :
Prénom : Age :
Nouveaux antécédents personnels généraux
OUI NON
Si oui, lesquels :
Nouveaux antécédents mammaires familiaux bénins ou malins
OUI NON
Si oui, lesquels :
Suivi et évolution de la polyadénomatose mammaire
1) Suivi régulier (à peu près annuel) par un gynécologue ou un sénologue
OUI NON
Si oui :
- Nom et coordonnées :
- Demande-t-il régulièrement une imagerie mammaire :
OUI : Mammographie Echographie IRM Si oui, photocopier les CR disponibles
NON
2) Evolution de la polyadénomatose mammaire depuis la 1ère hospitalisation dans le service
Amélioration (diminution de la taille ou de nombre de fibroadénomes) Stabilité
3) Traitement de la polyadénomatose mammaire
OUI NON
Si oui :
Traitement chirurgical (photocopier les CRO et anapath si disponibles) Dates : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I Anapath :
I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I Anapath : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I Anapath :
Traitement médical
Nom, dosage et posologie, dates de début et fin d’utilisation :
5) Nouveaux évènements obstétricaux
OUI NON
Si oui :
- Nombre (Gestité, Parité) :
- Allaitement : OUI NON
- Aggravation de la polyadénomatose pendant ou au décours de la grossesse :
OUI NON
6) Développement d’un cancer du sein
OUI NON
Examen clinique
Date des dernières règles : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
Les cycles sont actuellement :
Réguliers Spanioménorrhée Aménorrhée
Nombre de nodules à l’examen clinique (préciser leur localisation sur le schéma) : SD : I__I__I SG : I__I__I
Galactorrhée (écoulement de lait au niveau des mamelons) OUI NON Ecoulement mamelonaire: OUI NON
Mastodynies: OUI NON
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