4. Discussion
4.2. Limites de l'étude et perspectives
Au niveau de la mise en place de protocole, certaines limites sont apparues au cours de la réalisation. D'une part, au niveau de l'inclusion des patients ; il s'est avéré que le nombre de patients potentiellement incluables et répondant à l'ensemble des critères était assez faible. Le critère le plus restrictif a été la nécessité de n'inclure que des patients sans antécédents de lésion vasculaires et de séquelles d'aphasie antérieures car les récidives d'AVC sont malheureusement très fréquentes. Il est également possible que l'UNVA du CHU de Reims, dans laquelle a été réalisée cette étude, soit un service avec une filière active insuffisante pour mener une telle étude en monocentrique. Une étude multicentrique pourrait être envisagée pour pallier ce faible taux d'inclusion, la méthodologie étant maintenant disponible.
de problème d’accès aux patients, ceux-ci étant dans l’UNVA. Notons cependant que des patients n’ont pu être inclus, leur admission ayant eu lieu plus de 24h après l'AVC. Les évaluations à J8 et à 3M présentent elles des limites pratiques au niveau du suivi des patients. Ce suivi implique une prise de rendez-vous et généralement un déplacement du patient ou de l'examinateur susceptible de générer un biais d’attrition. De plus, certains patients ont refusé de se présenter aux rendez-vous ou de réaliser les épreuves proposées. La mise en relation avec des centres de rééducation pourrait notamment constituer une solution pour faciliter la mise en place de ce type de protocole et limiter le nombre de patients « perdus de vue ».
Mise en place des batteries non verbales
L'un de nos questionnements initiaux concernait la faisabilité d'une batterie non verbale à la phase aiguë de l'AVC. Il s'est avéré que la mise en place pratique de ce type d'évaluation dans un service d'UNVA est tout à fait réalisable. Naturellement, de nombreux facteurs entravent l'évaluation du langage et de la communication dans les premiers jours de l'AVC. Nous avons été confrontés à des biais neuropsychologiques lors des passations comme par exemple des agnosies visuelles ou auditives qui peuvent empêcher le patient de reconnaître le son proposé ou les images à désigner, des apraxies qui peuvent empêcher le patient de désigner correctement, des troubles neuro-visuels ou attentionnels. En effet, il est rare que l'aphasie soit totalement isolée mais le diagnostic de la plupart de ces troubles se fait beaucoup plus tard. Il n’apparaît pas possible de prendre en compte ces troubles la première semaine post-AVC. De plus, nous avons également été confrontés à des biais d'ordre pratique (soins fréquents et imprévisibles selon les appareils de surveillance, bruits dans le service, visite des familles, etc.). Cependant, l'ensemble de ces biais s'applique également aux batteries d'évaluation verbale et ne sont pas spécifiques à notre domaine d'étude. Par conséquent, dans le cadre d'une évaluation en aigu et en prenant en compte toutes les difficultés inhérentes à la situation, les batteries non verbales se sont donc avérées applicables en pratique clinique.
La passation des batteries non verbales reste malgré tout longue. Dans le cadre d'une éventuelle poursuite de cette étude, une sélection des items les plus pertinents pour le pronostic pourrait être envisagée au sein des deux batteries afin de réduire le temps de passation.
CONCLUSION
Notre étude avait pour objectif de mettre en place une évaluation des capacités auditives non verbales des patients aphasiques en phase aiguë de l'AVC, un aspect de la communication sous-représenté dans les recherches en aphasiologie.
Nous avons pu créer et mettre en place deux batteries non verbales que nous avons utilisées pour l'évaluation de patients aphasiques. Le manque de puissance statistique ne nous a pas permis d'établir un facteur pronostique à trois mois en lien avec les capacités non verbales. En revanche, nous avons pu décrire et documenter ces capacités en phase aiguë.
Nous avons également constaté que les capacités non verbales, bien qu'atteintes à cette phase, restent mieux préservées que les capacités verbales au même stade d'évolution et qu'elles tendent à récupérer au cours de la première semaine suivant l'AVC.
D’un point de vue clinique, cette étude des capacités auditive non verbales chez les patients aphasiques donne à réfléchir sur l'évaluation des troubles phasiques, mais aussi sur leur prise en charge. Nous sommes bien souvent focalisés sur les aspects langagiers de la communication ignorant les processus sonores non verbaux qui peuvent constituer de bonnes alternatives à la communication verbale et permettre d’accéder à l'échange en phase aiguë.
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ANNEXES
ANNEXE A : ART (Azuar et coll. 2013) (6)
ANNEXE B : Extrait de l'ANVRT A, page présentée face au patient pour l'item « identification de sons », stimulus « le baiser »
ANNEXE C : Extrait de l'ANVRT A, page face examinateur pour l'item « identification de sons », stimulus « le baiser »
ANNEXE D : Extrait de la feuille de cotation de l'ANVRT A items 1 à 5 ANNEXE E : Détail des sons utilisés dans l'ANVRT A et dans l'ANVRT B
ANNEXE B : Extrait de l'ANVRT A, page présentée face au patient pour l'item « identification de sons », stimulus « le baiser »
ANNEXE C : Extrait de l'ANVRT A, page face examinateur pour l'item « identification de sons », stimulus « le baiser »
RÉSUMÉ
Les capacités non verbales en phase aiguë de l'AVC : facteur prédictif du devenir aphasique ?
La prise en charge orthophonique de l'aphasie en phase aiguë de l'AVC est désormais reconnue comme une nécessité. Notre étude avait pour objectif de proposer une batterie de tests permettant d'évaluer les capacités auditives non-verbales des patients aphasiques en UNVA de façon à affiner les évaluations verbales actuellement proposées en aigu et à tester l'éventuelle valeur ajoutée de ce type de test dans l'établissement des facteurs prédictifs. Nous avons donc créé deux batteries auditives non-verbales (ANVRT A : traitement sonore ; ANVRT B : traitement et pragmatique). Neuf sujets ont été inclus (visites à un jour - J1, à huit jours - J8 et à trois mois- 3M) après un AVC ischémique ou hémorragique gauche. En aigu (J1 – J8) l'Aphasia Rapid Test (ART) d'Azuar et coll. (2013) (6) a également été complété (J1 et J8). L'évolution à trois mois a été établie à partir de la BDAE. Les batteries non-verbales semblent être significativement mieux réussies que la batterie verbale. Seul un bénéfice de l’ANVRT A en complément de l’ART semble apparaître pour l’évaluation à J8 concernant la valeur pronostique à trois mois.
Mots-clés : Langage, aphasie, non-verbal, AVC, pronostic ABSTACT
Do non-verbal abilities during the acute phase of stroke predict the evolution of aphasia? The purpose of this research is to provide a new tool to assess the patients’ abilities after stroke
in order to improve long term prognosis in aphasia. To date, few published tests exist especially for the assessment of language in acute stroke and none of them includes non-verbal abilities. The aim of our study was consequently to design a battery of tests with only non- verbal items: the Auditory Non-Verbal Rapid Test (ANVRT). This set of tests is split into two parts (A and B). Nine participants completed the three stages of the test (one day - D1, eight days -D8 and three months after stroke - 3M) after left ischemic or hemorrhagic stroke. In the acute phase, a verbal test was proposed with ANVRT A and B: Aphasia Rapid Test (Azual al. 2013) and the evaluation at three months was based on the scale of severity of aphasia (BDAE). Results show that performance on non-verbal tasks is better than performance on