Entre as diversas condições reconhecidas como de risco ao desenvolvimento infantil, destaca-se o risco biológico relativo ao baixo peso ao nascer, foco deste estudo. Considera-se que qualquer desvio nessa variável constitui-se fator de risco neonatal para o desenvolvimento da criança (Goulart, 2004).
Segundo a Organização Mundial de Sáude [OMS] (1994), as crianças nascidas com menos de 37 semanas de gestação, independente do peso ao nascer, são consideradas prematuras. E as crianças nascidas com menos de 2500g, independente da idade gestacional, são classificadas como recém-nascidos de baixo peso. A adequação do peso ao nascer à idade gestacional também é um critério de avaliação do recém-nascido, podendo ser indicadora de morbidade e mortalidade do bebê. A partir do peso ao nascer e da idade gestacional, curvas de percentis foram elaboradas, permitindo classificar as crianças em pequenas, adequadas ou grandes para a idade gestacional, sendo as crianças classificadas como pequenas para a idade gestacional as que estariam sob maior risco (Bertagnon, Rodrigues, Armand & Segre, 2008).
O nascimento de muito baixo peso e prematuro pode ser considerado um fator de risco ao desenvolvimento da criança por expô-la a várias adversidades. Algumas dessas adversidades podem ser observadas logo após o nascimento quando o bebê é encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) e fica exposto a procedimentos médicos frequentes, ao excesso de iluminação e estimulação sonora, além de sofrer restrição ao contato com a mãe. Assim, além das variáveis biológicas, tais crianças também são expostas a um conjunto de variáveis ambientais que podem atenuar ou agravar a condição de risco da prematuridade, permitindo pensar de uma maneira menos determinista sobre a adversidade neonatal da prematuridade (Linhares et al., 2004).
Um dado importante é que, apesar de tantas adversidades, o índice de sobrevivência de crianças pré-termo e de muito baixo peso tem aumentado nas últimas décadas, inclusive no Brasil (Linhares et al., 2004). Uma projeção de mortalidade, para o período entre 1990 a 2020, realizada por Murray e Lopez (1997) confirma a tendência da mortalidade por problemas perinatais continuar diminuindo. Esses dados impulsionaram estudos que avaliam os aspectos psicológicos, a qualidade de vida e a integração ao ambiente ao longo do desenvolvimento dessas crianças.
Com o objetivo de verificar o efeito do baixo peso na aprendizagem e no desempenho escolar, tarefas desenvolvimentais de crianças em idade escolar, Saigal, den Ouden, Wolke, Hoult, Paneth, Streiner, Whitaker & Pinto Martin (2003) avaliaram os desempenhos de crianças nascidas com extremo baixo peso (500 a 1000g) em quatro diferentes coortes (Nova Jersey, Bavaria, Ontario e Holanda). Os resultados do estudo, que comparou as quatro coortes populacionais, indicaram que crianças nascidas com os fatores de riscos biológicos da prematuridade e do extremo baixo peso apresentaram mais dificuldades escolares e necessitaram de recursos educacionais especiais. Os autores mencionaram que essas
dificuldades normalmente não podem ser identificadas precocemente, tornando-se mais aparentes devido às demandas escolares.
Kirkergaard, Hedegaard & Henriksen (2005) apontaram que não são apenas a prematuridade e o baixo peso extremos que podem influenciar o desempenho cognitivo de escolares. Os autores avaliaram possíveis associações entre idade gestacional e peso ao nascer e dificuldades de aprendizagem em crianças entre 9 e 11 anos. Nesse estudo, apenas crianças nascidas com mais de 33 semanas de gestação e com peso superior a 2500g foram avaliadas pelos pais e professores por meio de questionário elaborado pelos autores. Os dados mostraram que as crianças nascidas com peso entre 2500 a 2999g tiveram risco maior de dificuldades de aprendizagem em comparação às crianças nascidas com peso superior a 3000g. Os autores concluíram que o peso ao nascer têm influência no desempenho acadêmico de crianças em idade escolar, ainda que o baixo peso não seja extremo.
Vale ressaltar, contudo, que estudos que acompanham o desenvolvimento dos aspectos psicológicos das crianças nascidas prematuras e com baixo peso mostram resultados diversos. Muitas pesquisas relatam que as crianças nascidas prematuras e com baixo peso, quando comparadas às crianças nascidas a termo e com peso normal são mais propensas a apresentarem déficits cognitivos (Carvalho, Linhares & Martinez, 2001), desordens emocionais (Hayes & Sharif, 2009), problemas de aprendizagem (Rodrigues, Mello & Fonseca, 2006) e dificuldades comportamentais (Kelly, Nazroo, McMunn, Boreham & Marmot, 2006; Linhares, Chimello, Bordin, Carvalho & Martinez, 2005). Em contrapartida, outros estudos apontam não existir tais diferenças nos desempenhos cognitivo e comportamental dessas crianças que nasceram sob as condições de risco da prematuridade e do baixo peso ao nascer (Sommerfelt, Anderson, Sonnander, Ahlsten, Ellertsen, Markestad, Jacobsen & Bakketeig, 2001; Espírito Santo, Portuguez & Lunez, 2009; Sabet, Richter, Ramchandani, Stein, Quigley & Norris, 2009; Theodore, Thompson, Waldie, Becroft, Robinson, Wild, Clark & Mitchell, 2009).
Um aspecto interessante a ser observado nos estudos sobre os aspectos cognitivos e comportamentais de crianças nascidas prematuras e com baixo peso ao nascer, que pode justificar as diferenças acima mencionadas, é o critério de estratificação das crianças nos grupos a serem avaliados. Os critérios utilizados são inúmeros, variando os intervalos de peso ao nascer ou peso máximo de nascimento (Casey, Whiteside-Mansell, Barret, Bradley & Gargus, 2006; Espírito Santo et al., 2009), as variações de cortes quanto a idade gestacional (Wiles, Peters, Heron, Gunnell, Emond & Lewis, 2006; Reijneveld, Kleine, van Baar, Kollée,
acordo com curvas de peso ao nascer em relação à idade gestacional (Chaudhari, Madhumati, Chitale, Pandit & Hoge, 2003; Theodore et al., 2009; Winchester, Sullivan, Marks, Doyle, DePalma & McGrath, 2009). Considera-se fundamental lembrar que as crianças prematuras (nascidas com menos de 37 semanas) não apresentam necessariamente baixo peso ao nascer, da mesma forma que crianças nascidas a termo, podem apresentar baixo peso. Assim, em alguns estudos a idade gestacional também tem sido utilizada como critério combinado com determinado corte de peso ao nascimento, sendo, contudo, um critério diferente da curva que classifica as crianças considerando o peso ao nascer em relação à idade gestacional.
Millingan (2010), por meio de revisão da literatura nas bases de dados Medline e Embase, buscou analisar os resultados dos estudos de coorte de crianças nascidas muito pré- termas nos últimos 25 anos na Europa. O autor ressaltou a diferença de critérios utilizados nos estudos para definir os grupos de crianças a serem avaliadas. Dos 17 estudos de coorte analisados, o critério de inclusão peso ao nascer foi utilizado em apenas três, sendo que o restante optou pela idade gestacional. O autor, contudo, não menciona o número de artigos que utilizou a curva de adequação do peso ao nascer à idade gestacional, critério esse ainda mais escasso na literatura.
Visando um melhor entendimento quanto às possíveis influências desses critérios nos resultados encontrados, os tópicos seguintes apresentarão estudos prospectivos referentes aos desempenhos cognitivo e comportamental, primeiramente, de crianças selecionadas considerando o critério do baixo peso ao nascer e, em seguida, de crianças classificadas como pequenas para a idade gestacional, portanto, selecionadas de acordo com o critério adequação do peso ao nascer à idade gestacional.
1.4. Desempenhos cognitivo e comportamental de crianças nascidas com baixo peso ao