Les tests composites

a) MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein (version du GRECO) 1975

Ce test est le plus connu et le plus utilisé en pratique courante (annexe 5a). Le temps de passation est d’environ 10 à 15 minutes (majoré en cas de trouble cognitif majeur). C’est un test composite global. Il étudie l’orientation dans le temps et l’espace, la mémoire épisodique (avec un rappel immédiat et différé, sans l’indiçage), l’attention, le calcul, la dénomination, les praxies visuo-constructives. Il est intéressant d’évaluer les items déficitaires, le temps de passation et les hésitations… qui ne sont pas cotés dans le score, mais sont corrélés au risque de trouble neuro cognitif (74). Le MMSE se traduit au départ par une perte de point au rappel différé des 3 mots et à l’orientation temporelle.

Dans un même contexte, la sensibilité (50 à 92 %) et la spécificité (56 à 96 %) du MMSE varient selon les études (15,75,76). On retiendra une sensibilité d’environ 56 % et une spécificité de 82 % pour les TCL en soins primaires (25). Par conséquent, la sensibilité du MMSE est modeste pour un test de repérage, surtout en population générale. En médecine générale, où un score élevé sera rassurant, c’est sa VPN (valeur prédictive négative) qui domine (comme on l’attend d’un test de repérage), alors qu’en milieu spécialisé, sa VPP (valeur prédictive positive) sera plus intéressante (77). On aura alors 4 % de faux-négatifs (VPN 96%) et 46 % de faux-positifs (VPP 54 %) (37). Le score du MMSE varie en fonction de l’âge, du genre et du niveau d’éducation du patient (38). Le MMSE présente un seuil variable en fonction de l’âge et du niveau d’étude. Mais en pratique courante, cette stratification est peu utilisée. Le MMSE est toutefois à privilégier chez les patients ayant un faible niveau d’éducation par rapport au MoCA.

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Figure 9 : Normes du MMSE, selon l’âge et le degré d’instruction (78)

(à partir des données de Crum et al) (79)

En dépit de son manque de sensibilité, le MMSE fait l’objet d’un accord professionnel ce qui le rend incontournable à ce jour. Le MMSE. C’est le seul test à être réellement entré dans les habitudes de pratique des MG, celui pour lequel ils ont reçu une formation complète. Il indique la présence d’un dysfonctionnement cognitif et incite à pousser les explorations. Il informe sur la sévérité de la détérioration des fonctions cognitives. Il permet d’assurer le suivi car il est reproductible, et ses consignes de passation sont très standardisées. Il est recommandé par le guide du parcours de soins, le Canada, l’Espagne, le Royaume Uni…

Néanmoins, le MMSE présente certains inconvénients : il est peu sensible aux fonctions exécutives qui sont impactées précocement lors du déclin cognitif. Il évalue de façon rudimentaire la mémoire avec un rappel de trois mots seulement (l’empan mnésique n’est pas saturé), sans indiçage. Or l’indiçage permet de mieux caractériser les troubles de la mémoire. C’est également un test chronophage, difficilement applicable en consultation, d’autant plus que son temps de passation peut s’allonger en cas de TNC. Pour cette raison, certains médecins utilisent une sélection des items les plus rentables, qui garde une bonne sensibilité, mais n’est pas validée (38). D’autre part, il prend peu en considération l’état affectif et le niveau de vigilance du patient. On se retrouvera notamment avec des faux-négatifs (effet plafond) chez les patients présentant un niveau d’éducation élevé, ou des faux positifs (effet plancher) pour un faible niveau d’éducation, une culture étrangère… A cause de son utilisation fréquente, il peut y avoir un effet d’apprentissage des réponses. Comme vu précédemment, il n’est pas assez sensible en soins primaires, notamment pour un début précoce. Par ailleurs, une revue systématique de la littérature souligne que ce test est trouvé très anxiogène par les patients et les médecins (54). Enfin, le MMSE ne peut pas donner un diagnostic de TNC majeur, puisqu’il n’apprécie ni l’autonomie, ni le comportement. Les critiques croissantes dont il fait l’objet incitent à trouver des tests plus accessibles.

b) MoCA (Montreal Cognitive Assessment) de Nasreddine 2005

Le MoCA est aussi un test composite global composé de 11 épreuves, d’une durée de 10 minutes environ, avec une bonne sensibilité de 89 à 100 et une spécificité de 75 (annexe 5b). Il emprunte en partie ses épreuves au MMSE et à la Batterie Rapide d’Evaluation Frontale (BREF). Il évalue l’attention, la concentration, les fonctions exécutives, la mémoire épisodique avec un rappel immédiat et différé, le langage (avec la fluence verbale), les capacités visuo-constructives, les capacités d’abstraction, le calcul et l’orientation. Le MoCA est plus sensible que le MMSE pour la mémoire (5 mots et indiçage) et les fonctions

53 exécutives. Il présente de bons indices de fidélité et de validité (80). Les items sont standardisés. Il est traduit et validé en français.

Dans les recommandations du Canada, le MoCA est particulièrement conseillé pour les personnes ayant un niveau de fonctionnement antérieur élevé (scolarité supérieure à 12 ans, études supérieures, type d'emploi, intérêt culturels et intellectuels), pour les troubles cognitifs soupçonnés sans atteinte de l’autonomie, et les doutes diagnostiques malgré un MMSE supérieur à 24 (25). Il est en effet plus adapté pour rechercher les troubles cognitifs légers, étant bien plus sensible que le MMSE. Il est intéressant si un trouble cognitif est suspecté mais n’est pas mis en évidence par le MMSE. Il est proposé dans le guide du parcours de soins (17).

Même s’il est adapté au premier recours, il a été peu évalué en première ligne et n’est pas validé en soins primaires. Il n’a pas été évalué dans la population française. Des valeurs seuils circulent, mais doivent être utilisées avec prudence (81). Sa durée de passation, bien qu’un peu plus courte que le MMSE, reste longue pour une consultation de soins primaires. Une correction en fonction du niveau de scolarité existe.

c) Mini Cog test de Borson 2000

C’est un test composite qui évalue les capacités visuospatiales, exécutives, praxiques et la mémoire récente. Il a une sensibilité de 76 à 99 % et une spécificité de 86 à 93 %, pour une durée de 2 à 4 minutes. C’est un arbre décisionnel combinant le rappel différé des 3 mots et le test de l’horloge (82).

Il n’est pas influencé par le genre, le niveau d’éducation, la langue et l’appartenance ethnique. Il est facile à administrer. La sensibilité et spécificité du Mini-Cog sont globalement similaires à celle du MMSE pour la même population d’étude pour un temps de seulement 3 minutes. L’Association Alzheimer Américaine a recommandé d’utiliser des tests de repérage rapides comme le Mini-Cog en 2013 (48). Il est également mentionné dans le guide du parcours de soins, mais peu mis en avant.

En revanche, il n’y a pas de version française du Mini-Cog, et il n’est pas validé en France (17).

Figure 10 : Arbre décisionnel du Mini Cog (82)

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d) CODEX (COgnitive Disorders EXamination) de Belmin 2007

C’est un score composite global sous forme d’un algorithme décisionnel construit à partir des sous-items les plus pertinents au plan statistique du MMSE (rappel des 3 mots et épreuve d’orientation en 5 questions) associés au test de l’horloge avec une cotation simplifiée. Sa sensibilité est de 92 %, sa spécificité de 85 % pour une durée de 2 à 4 minutes (27).

Il ne dépend pas du niveau d’instruction du patient. Le CODEX est cité dans le guide du parcours de soins 2018.

Bien que le CODEX ait fait l’objet de validation en France, il n’est malheureusement pas évalué en soins primaires (2).

Figure 11 : Arbre décisionnel du CODEX (83)

(extrait de https://www.testcodex.org/en-pratique) Légende : nl : normal / anl : anormal