Dans un premier temps, seules les associations humanitaires ont pris en charge les malades en situation de précarité et témoigné de leur exclusion sanitaire.
Depuis le début des années 90, des initiatives de terrain au sein des hôpitaux se sont développées. Elles ont été confortées en 1998 par la Loi relative à la lutte contre les exclusions qui a servi de cadre pour la mise en place d’une politique nationale de santé. (18) Puis, la loi du 27 juillet 1999 a institué deux dispositifs en vue de généraliser la protection sociale de base et favoriser l’accès aux soins et à la prévention des plus démunis : la CMU de base et la CMU complémentaire. (19)
Avant la mise en place de la CMU, l’Aide Médicale Départementale permettait aux plus démunis l’accès à une couverture maladie. Elle était gérée par les Conseils Généraux qui en définissaient les conditions d’accès. Un certain nombre d’inégalités étaient apparues pour les populations les plus fragiles avec notamment une grande diversité départementale des barèmes de revenus.
1. La Couverture maladie universelle (CMU)
La Couverture maladie universelle est une prestation sociale d’accès à l’Assurance maladie pour tous. Elle est ouverte à toute personne résidant en France depuis plus de trois mois. Elle a été créée par une loi du 27 juillet 1999 et est entrée en vigueur le 1er janvier 2000. Le maintien dans les droits antérieurs pour les prestations en nature est de 12 mois (article R. 161-3 du code de la Sécurité sociale).
Les assurés sociaux au titre de la CMU de base ont exactement les mêmes droits que les autres assurés. La CMU de base donne ainsi droit à l’ensemble des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux (prise en charge des soins en ville et à l’hôpital dans la limite des règles définies pour l’assurance maladie).
42 Aussi, avec la seule CMU de base (sans assurance complémentaire), le patient est redevable du ticket modérateur et du forfait hospitalier, c'est-à-dire la part non prise en charge par l'assurance maladie.
Le plafond annuel de ressources qui détermine la gratuité ou non de l'affiliation à la CMU de base est fixé à 9 164 euros par foyer pour la période du 1er octobre 2011 au 30 septembre 2012.
L’affiliation à la CMU de base est :
- Gratuite si le revenu fiscal de référence est inférieur à 9 164 euros, s’il est allocataire du revenu de solidarité active (RSA) socle ou si la CMU complémentaire lui est déjà accordée. - Payante si le revenu fiscal de référence est supérieur à 9 164 euros. Il devra alors payer chaque trimestre à l'URSSAF une cotisation dont le montant s'élève à 8 % du montant de son revenu fiscal dépassant le plafond. (20)
Au 30 septembre 2011, 2,2 millions de personnes bénéficiaient de la CMU de base.
2. La Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
La CMU-C permet d'avoir le droit à une protection complémentaire santé gratuite (sans cotisation). Elle permet à ses bénéficiaires d’obtenir un accès gratuit aux médecins ou à l’hôpital, sans dépense à charge et sans avance de frais (pas de ticket modérateur).
Tous les bénéficiaires du RSA socle, ainsi que chaque membre du foyer ont droit à la CMU-C.
La CMU-C prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultations et prescriptions) ou à l’hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique).
Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l’obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
Le parcours de soins s'applique à l'ensemble des assurés, y compris aux bénéficiaires de la CMU-C. Aussi, le non-respect du parcours de soins coordonné entraîne les mêmes pénalités pour le bénéficiaire de la CMU-C (moindre taux de remboursement).
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3. L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé
L'aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) consiste en une aide financière pour souscrire un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé individuel.
Cette aide concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.
L’assurance maladie donne à l’assuré une attestation chèque qu’il doit présenter à la complémentaire santé de son choix. Le montant de l'aide est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. Il varie en fonction de l’âge et du nombre de personnes composant le foyer couvert par le contrat.
4. L'Aide Médicale de l'Etat (AME)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME) est un dispositif de prise en charge des soins pour les étrangers en situation irrégulière résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures à un plafond identique à celui exigé pour bénéficier de la CMU-C (634 euros mensuels pour une personne seule, 951 euros pour deux personnes). L’AME a pris effet au 1er janvier 2000 et remplace l’ancienne Aide Médicale Gratuite qui était gérée par les départements. (21)
Il existe deux types d’AME : l’AME « de droit commun », réservée aux étrangers irréguliers présents depuis au moins trois mois en France, et qui représente 89% des demandes ; et l’« AME humanitaire » qui concerne les soins des personnes en situation irrégulière gardées à vue ou en rétention administrative.
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